O número de ações contra planos de saúde vem aumentando ano a ano e são cada vez mais comuns os abusos praticados pelos convênios, que vão desde a negativa de cobertura de tratamento, cirurgias, exames, medicamentos, sem falar no aumento abusivo de mensalidade dos planos de saúde.

Em tais casos, é importante sempre que possível contar com o auxílio de um advogado especialista em ação contra plano saúde. Este profissional poderá, sempre que necessário, avaliar a situação do usuário, identificar eventuais abusividades e tomar as providências necessárias para defesa dos direitos dos pacientes.

Mas afinal, quando procurar contratar um advogado especialista em ação contra plano de saúde?

O advogado especializado em ações contra planos de saúde é um profissional que atua com foco em processos contra planos de saúde e na defesa dos direitos dos pacientes.

Entre as principais ações contra planos de saúde que devem ser analisados por um advogado especialista em saúde podemos destacar os seguintes:

• Ação para fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde
• Ação para cobertura de tratamento pelo plano de saúde
• Ação para revisão de reajustes abusivos do plano de saúde
• Ação para reembolso de despesas médicas

Como funcionam as ações contra planos de saúde?

As ações contra planos de saúde são feitas quando o plano não cumpre as regularidades acordadas, de forma que o paciente decide movimentar uma ação. 

Os processos, por sua vez, são resolvidos de maneira rápida. Isso ocorre com a aplicação de uma tutela de emergência ou liminar, que trata o caso de forma ágil. 

Ao apresentar os documentos adequados, a decisão de considerar o caso como liminar (urgência) é feita pelo juiz. Desta maneira, caso concedida, a liminar possui eficácia imediata e se não obedecida resulta em multas para o plano de saúde.

Danos morais e materiais ocasionados são resolvidos com uma demora um pouco maior. Geralmente são feitos na mesma ação, após o resultado da sentença. 

É importante, ainda assim, separar documentos que comprovem a irregularidade no momento de recorrer. Assim, o advogado especialista poderá conduzir o processo de forma mais simples para o paciente.

Para a ação contra planos de saúde, é importante apresentar:

• Pedido de liberação de cirurgia, exame ou consulta: quando o médico indica cirurgia ou exames. O relatório do profissional, indicando a necessidade do produto ou serviço, juntamente à negativa do plano de saúde.
• Histórico de mensalidades pagas: esses documentos são úteis para mover ações contra planos de saúde que sejam feitas em decorrência de um reajuste abusivo. Assim, o histórico serve como comparativo para o cálculo da porcentagem de aumento, e é possível comprovar a irregularidade.
• Cópia de contrato: para o caso acima é importante apresentar o contrato para garantir que as condições de reajuste não foram estabelecidas anteriormente. 
• Pedido de medicação: é importante, da mesma forma do pedido de exames ou consultas, apresentar a solicitação da medicação ao plano de saúde e a indicação do médico da urgência nesta necessidade. Explicaremos melhor quais medicamentos podem ser exigidos ao longo do conteúdo.

A liminar — que garante a àgil decisão do juiz pelo caráter urgente da questão — depende diretamente de um detalhamento profissional. Por isso, é importante solicitar ao médico um relatório completo que explique a condição de urgência do caso. 

O médico do paciente não precisa ser credenciado ao plano de saúde para oferecer o relatório. Basta ser um profissional regular que especifique as necessidades do paciente em relação ao medicamento ou serviço.

Nos casos de cobranças inadequadas, por outro lado, a liminar compreende a suspensão das mensalidades do plano. 

Abaixo, vamos falar sobre como nossa equipe de advogados especialistas em ações contra planos de saúde pode auxiliar em cada uma das seguintes situações.

Ação contra plano de saúde para fornecimento de medicamentos

Neste tipo de caso, médico do paciente prescreve uma determinada medicação para o tratamento de uma doença, mas o convênio nega cobertura do medicamento.

Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label, ou então que o medicamento é utilizado em domicílio.

Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta.

Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS.

Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente.

Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.

Leia mais: Fornecimento de medicamento pelo plano de saúde

O fato é que, havendo indicação médica da necessidade de um determinado medicamento para o tratamento de doença prevista no contrato, o plano de saúde não pode negar a cobertura e, caso isso aconteça, o paciente pode (e deve) buscar o auxílio de um advogado especialista em ações contra planos de saúde para defesa de seus direitos.

Ação contra plano de saúde para cobertura de tratamento

A lei assegura que o plano de saúde deve cobrir tratamento para todas as doenças constantes da Classificação Internacional de Doenças.

Dentre os tratamentos de cobertura obrigatória estão exames, internações, cirurgias, técnicas mais modernas como cirurgia robótica, ou com uso de neuronavegador, por exemplo.

É sempre importante destacar que quem define o tratamento é o médico do paciente, sendo que o plano de saúde não pode se intrometer em qual o tratamento é ou não adequado para o caso.

Caso o médico indique um determinado tratamento e houver negativa de cobertura pelo plano de saúde, é hora de buscar orientação de um advogado especialista em processo contra plano de saúde.

Como já explicamos, a alegação dos planos de saúde de que determinado tratamento não está no rol da ANS não pode ser aceito como justificativa para negativa de cobertura.

Leia mais: Tratamento pelo plano de saúde

Ação para revisão de reajustes abusivos do plano de saúde

O aumento da mensalidade do plano de saúde é um dos temas que mais causa dor de cabeça aos usuários dos convênios.

Em muitos casos, os reajustes por idade e os reajustes anuais são totalmente abusivos e tem por objetivo literalmente expulsar os beneficiários da carteira de clientes, principalmente os mais idosos, no momento em que mais precisam de um convênio.

Esta conduta é totalmente abusiva e pode ser questionada judicialmente por meio de um advogado especialista em processo contra plano de saúde e pedido de liminar contra o convênio.

Na enorme maioria dos casos, os reajustes não se justificam, sendo possível impedir o aumento de mensalidade do plano de saúde e conseguir inclusive a devolução dos valores que tenham sido pagos a maior.

É importante também mencionar que os planos de saúde individuais e familiares são regulados pela ANS. Sendo assim, as operadoras não podem aumentar de forma abusiva suas mensalidades e o beneficiário pode mover uma ação contra plano de saúde caso isso ocorra.

Leia mais: Revisão de mensalidade do plano de saúde

Ação para reembolso de despesas médicas

Alguns tipos de contrato de planos de saúde permitem a chamada livre escolha, em que o beneficiário se utiliza dos prestadores (médicos, clínicas, hospitais e laboratórios) de sua preferência, e posteriormente faça o pedido de reembolso ao plano de saúde.

O que ocorre é que muitas vezes o valor reembolsado pelo plano de saúde é muito baixo, em percentuais totalmente irrisórios.

Neste tipo de situação, um advogado especialista em ação contra planos de saúde pode ajudar.

Por meio de uma ação judicial, é possível buscar afastar os limites de reembolso do plano de saúde sempre que o mesmo seja considerado abusivo e assegurar o reembolso integral pelo plano de saúde ou, ao menos, em percentuais razoáveis.

Leia mais: Como obter o reembolso do plano de saúde

Como é o trabalho de um advogado especialista em ação contra plano de saúde?

Os exemplos acima são apenas algumas das situações em que um advogado especialista em plano de saúde se envolve todos os dias.

Ao buscar contratar um advogado especialista em ações contra planos de saúde, é importante se certificar que ele está realmente familiarizado com este tipo de ação.

Na Bueno Brandão Advocacia atuamos exclusivamente em causas na área da saúde, o que garante uma maior expertise em nosso trabalho.

Diante de uma negativa de cobertura de medicamento, tratamento, cirurgia, exame ou mesmo de um aumento indevido de mensalidade do plano de saúde, o advogado especialista em plano de saúde poderá rapidamente avaliar o problema e tomas rapidamente as medidas cabíveis para defesa dos direitos do paciente e do consumidor de plano de saúde.

Nas questões envolvendo saúde, a enorme maioria das ações contra o plano de saúde permite o pedido de tutela de urgência, mais conhecida como liminar contra o plano de saúde.

A liminar é uma medida inicial e provisória que assegura de imediato ao paciente o acesso ao tratamento, cirurgia, exame ou medicamento de que necessita enquanto a discussão fica para um segundo momento.

Como conseguir uma liminar contra plano de saúde?

A primeira coisa a fazer é, sempre que possível buscar contar com o suporte de um advogado especialista na área da saúde, que poderá avaliar o caso e tomar rapidamente as providências necessárias para defesa dos direitos do paciente.

A liminar contra plano de saúde é concedida pelo juiz dentro de um processo judicial, sendo que o pedido é formulado pelo advogado e tem como base duas condições:

Risco de dano irreparável

O paciente o usuário do plano de saúde precisa demonstrar que caso não tenha seu direito resguardado naquele momento, estará exposto em uma situação de alto risco, ou até mesmo a perder um direito que nunca mais poderá ser recuperado. É o caso, por exemplo, de situação em que o paciente precisa de uma cirurgia emergencial, sob pena de risco de vida.

É importante tal condição seja comprovada através de documentação robusta, como por exemplo um relatório médico apontando os riscos de não ser realizado o procedimento, tratamento ou exame que está sendo discutido.

A liminar é proferida no período de até 48 horas após o ajuizamento da ação. Em uma ação contra plano de saúde o juiz compreende que o prolongamento da decisão provisória pode comprometer a integridade física do paciente, a partir do relatório médico apresentado.

Em casos de uma urgência menor, a liminar  pode ser concedida em até 5 dias. O prazo, porém, varia conforme o juiz e o relatório médico, por isso é importante solicitar um documento detalhado quanto à situação do paciente.

Probabilidade do direito

O pedido de liminar normalmente é apreciado pelo juiz antes mesmo que o plano de saúde seja ouvido. Por isso, ao apresentar o seu pedido, o requerente deverá demonstrar que sua versão dos fatos tem plausibilidade e amparo legal.

É necessário que o juiz entenda que ainda que a outra parte não tenha se manifestado, de fato existe desde logo uma grande probabilidade de que os argumentos apresentados pelo paciente ou usuário tenham fundamento.

A probabilidade do direito é validada pelas leis que sustentam o anseio do paciente ou usuário e, inclusive, de outros casos semelhantes, que formam a jurisprudência, ou seja, o conjunto de decisões de casos semelhantes que orientam o posicionamento dos tribunais acerca de determinados assuntos.

A tutela de urgência poderá ser deferida em qualquer período do processo, contudo é frequente que seu deferimento se dê logo no início do processo, de onde vem a expressão liminar.

A apreciação do pedido está sempre relacionada à solicitação expressa do advogado, que deverá indicar o “risco de dano irreparável” e a “probabilidade do direito”.

O plano de saúde deve cumprir a liminar imediatamente

Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.

Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.

Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha acesso a determinado medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.

A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.

A liminar contra plano de saúde encerra o processo?

Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.

Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.

O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.

Leia Mais: Como funciona um processo contra plano de saúde.

Nossa equipe é composta exclusivamente por advogados especializados na área de saúde, sendo que se você precisa de alguma orientação sobre seus direitos sobre o plano de saúde, entre em contato conosco e vamos analisar o seu caso o quanto antes!

Se você tem dúvidas sobre seu plano de saúde e precisa de um advogado especialista em ação contra plano de saúde para defesa de seus direitos, entre em contato conosco através do formulário abaixo.