Adcetris deve ser custeado pelo plano de saúde

Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Adcetris deve ser custeado pelo plano de saúde.

Trata-se de um medicamento utilizado no tratamento oncológico, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.

Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Para que serve o medicamento Adcetris (Brentuximabe)?

Adcetris (Brentuximabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para tratamento de pacientes com quadro de Linfoma de Hodgkin e Linfoma anaplásico de grandes células sistêmico.

O linfoma de Hodgkin e o linfoma anaplásico de grandes células sistêmico são tipos de câncer das células brancas do sangue.

Plano de saúde deve cobrir Adcetris (Brentuximabe)?

Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Adcetris deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.

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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos

Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.

Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Adcetris, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.

Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.

Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento da medicação necessária.

Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde deve fornecer Adcetris (Brentuximabe):

“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de Linfoma T periférico. Recusa de cobertura para o medicamento Adcetris 50mg (Brentuximabe vedotina), sob o argumento de que é “off label” e que seu fornecimento está excluído da apólice. Procedência. Negativa abusiva, nos termos do artigo 51 do CDC , que fere a boa-fé e a função social do contrato, colocando em risco a saúde da segurada. Medicamento que integra o tratamento de doença coberta pelo contrato. Inteligência das Súmulas nºs. 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO”.

“Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento quimioterápico com o medicamento denominado “Adcetris”. Inadmissibilidade. Plano contratado que possui cobertura para o tratamento do câncer. Necessidade demonstrada. Negativa que ofende a finalidade do contrato. Abusividade caracterizado. Incidência das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. Obrigação de cobertura de todo o tratamento indicado para a cura da doença. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.”.

Plano de saúde nega cobrir Adcetris (Brentuximabe): o que fazer?

Diante de eventual negativa de cobertura do Adcetris pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.

Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.

Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.

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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Adcetris (Brentuximabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.

 

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