Muitos pacientes procuram nosso escritório questionando se o medicamento Adcetris deve ser custeado pelo plano de saúde.
Trata-se de um medicamento utilizado no tratamento oncológico, que corriqueiramente tem a cobertura negada pelos convênios.
Como se sabe, a negativa de cobertura de medicamentos pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para afastar abusos.
Para que serve o medicamento Adcetris (Brentuximabe)?
O Adcetris (Brentuximabe) é um medicamento que possui registro junto à Anvisa e tem indicação em bula para tratamento de pacientes com quadro de Linfoma de Hodgkin e Linfoma anaplásico de grandes células sistêmico.
O linfoma de Hodgkin e o linfoma anaplásico de grandes células sistêmico são tipos de câncer das células brancas do sangue.
Plano de saúde deve cobrir Adcetris (Brentuximabe)?
Sim. Havendo indicação médica expressa justificando a necessidade de seu uso, o medicamento Adcetris deve ser fornecido pelo plano de saúde assim como qualquer outro medicamento necessário ao tratamento da doença.
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Plano de saúde e a cobertura de medicamentos
Ainda assim, são comuns situações em que o plano de saúde se nega a cobrir certas medicações aos pacientes, o que é totalmente ilegal.
Normalmente, quando o plano de saúde nega cobertura do Adcetris, o faz sob a alegação de que o remédio não está no rol da ANS.
Esse tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde, no entanto, é totalmente abusiva. O Judiciário há muito tempo reconhece que coberta a doença, o tratamento deve ser coberto independentemente de constar expressamente no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento também deve ser, incluindo o fornecimento da medicação necessária.
Veja algumas recentes decisões em que a Justiça decidiu que o plano de saúde deve fornecer Adcetris (Brentuximabe):
“PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de Linfoma T periférico. Recusa de cobertura para o medicamento Adcetris 50mg (Brentuximabe vedotina), sob o argumento de que é “off label” e que seu fornecimento está excluído da apólice. Procedência. Negativa abusiva, nos termos do artigo 51 do CDC , que fere a boa-fé e a função social do contrato, colocando em risco a saúde da segurada. Medicamento que integra o tratamento de doença coberta pelo contrato. Inteligência das Súmulas nºs. 95 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO”.
“Plano de saúde. Negativa de cobertura de tratamento quimioterápico com o medicamento denominado “Adcetris”. Inadmissibilidade. Plano contratado que possui cobertura para o tratamento do câncer. Necessidade demonstrada. Negativa que ofende a finalidade do contrato. Abusividade caracterizado. Incidência das Súmulas 95 e 102 deste Tribunal. Obrigação de cobertura de todo o tratamento indicado para a cura da doença. Sentença mantida. Recurso a que se nega provimento.”.
Plano de saúde nega cobrir Adcetris (Brentuximabe): o que fazer?
Diante de eventual negativa de cobertura do Adcetris pelo plano de saúde, é importante solicitar que a negativa seja formalizada e justificada por escrito.
Lembre-se sempre que é direito do beneficiário exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito.
Com a negativa e o relatório médico que prescreveu o tratamento em mãos, é recomendável buscar imediatamente a orientação de um advogado especializado em plano de saúde.
Na enorme maioria dos casos a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é abusiva, sendo possível ingressar rapidamente com uma ação judicial buscar obter liminar contra o plano de saúde que determine a imediata autorização e cobertura do tratamento pelo convênio.
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Em resumo, havendo indicação médica, o plano de saúde deve custear Adcetris (Brentuximabe) e, em caso de negativa de cobertura deste ou de qualquer outro medicamento o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em saúde para defesa de seus direitos.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na defesa dos direitos dos pacientes com anos de experiência. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde agora mesmo.
