Muitos pacientes buscam nosso escritório de advocacia especializado em direito da saúde procurando orientação sobre como funciona uma ação judicial para tratamento de câncer.

Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois a negativa de acesso a medicamentos, cirurgias e exames necessários para o tratamento de câncer é uma das principais reclamações dos pacientes e, em muitos casos, a única alternativa é recorrer à via judicial para buscar assegurar a autorização pelo plano de saúde.

Neste tipo de situação, é muito importante sempre contar com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde

O câncer é uma das enfermidades que mais têm afligido pessoas em todo o mundo. São mais de 100 variações da doença e inúmeras opções de tratamento disponíveis atualmente, mas alguns deles geram dúvidas, entre eles a cobertura por parte dos planos de saúde.

Por isso hoje trazemos algumas explicações sobre quais tratamentos devem ser cobertos e sobre como agir em caso de negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, inclusive como funciona uma ação judicial para tratamento de câncer.

Plano de saúde cobre tratamento de Câncer?

Sim. O tratamento de câncer pelo plano de saúde é obrigatório, embora muitas vezes os pacientes sofram negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde para determinados procedimentos, exames ou medicamentos. A negativa é totalmente abusiva e o paciente deve ficar atento.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabelece que deve haver a cobertura do tratamento de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, também chamada de CID.

Também o Código de Defesa do Consumidor protege os beneficiários dos planos de saúde, considerando abusivas as restrições de cobertura.

Aqui é importante ressaltar que, caso seu médico especialista tenha lhe recomendado um tratamento ou procedimento, deve haver a cobertura pelo plano de saúde.

Entenda que a negativa de cobertura de qualquer procedimento ou medicamento prescrito é uma prática considerada abusiva.

O que vemos acontecer com frequência é a negativa de Tratamento de Câncer com a justificativa de que o procedimento não se encontra previsto no rol da ANS ou de que o tratamento seria experimental.

Negativas baseadas nestas justificativas são indevidas.

A Justiça possui entendimento de que o Rol da ANS estabelece as coberturas mínimas obrigatórias, mas não impede que outros procedimentos necessários ao tratamento de doença coberta pelo contrato sejam fornecidos.

A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo confirma esta posição:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Também os exames como Pet-Scan Pet-CT, necessários para o correto diagnóstico e controle da doença devem ser cobertos sem restrições.

Neste sentido é a Súmula 96, do Tribunal de Justiça de São Paulo destaca de forma clara a Obrigatoriedade de Cobertura de Tratamento de Câncer, incluindo os exames necessários:

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Alguns tratamentos que se recusados podem ser exigidos por meio de uma ação judicial para tratamento de câncer, são:

• Fornecimento de medicamentos;
• Quimioterapia e/ou radioterapia;
• Exames;
• Cirurgias, inclusive robótica;
• Imunoterapia;

Plano de saúde nega tratamento de câncer: o que fazer?

No caso de negativa de cobertura do plano de saúde ao fornecimento de medicamentos, cirurgias, exames ou qualquer procedimento indicado pelo médico, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de cobertura e se a mesma é pertinente ou não.

É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

Caso a negativa de cobertura pelo plano se mostre indevida, é possível entrar com uma ação contra plano de saúde e, na maioria dos casos, é possível ingressar com uma ação judicial para tratamento de câncer e, inclusive, requisitar uma liminar para tratamento de câncer.

Leia mais:

Como funciona um processo contra o plano de saúde

O que é uma liminar?

Ao entrar com uma ação judicial para tratamento de câncer, o pedido de liminar é uma ferramenta importante para se obter uma resposta imediata da Justiça.

Em situações como necessidade de uso de uma determinada medicação, realização de cirurgia ou exame, o paciente não pode esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.

Esta medida imediata é a chamada liminar judicial, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.

Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.

No caso da liminar para tratamento de câncer, o juiz determinará de imediato que o plano autorize  e forneça o medicamento, cirurgia ou exame prescrito, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.

O plano de saúde deve cumprir a liminar para tratamento de câncer imediatamente

Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.

Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.

Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha cobertura de uma internação, cirurgia, exame, tratamento ou fornecimento de medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.

A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.

A liminar contra plano de saúde encerra o processo?

Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.

Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.

O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.

Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?

Diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura de internação, é fundamental contar com o suporte de um  advogado especializado em saúde.

Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação na defesa dos direitos dos pacientes em todo o território nacional, contando com muitos anos de experiência.

Se o seu plano de saúde negou o tratamento de câncer, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista de nossa equipe.