Ação de reembolso contra plano de saúde

Muitos usuários procuram este escritório de advocacia especializada em saúde com dúvidas para saber se tem direito ao reembolso pelo plano de saúde ou, ainda, sobre qual o valor do reembolso, que muitas vezes é totalmente irrisório, não havendo clareza quanto à forma ou critérios de cálculo.

Nestas situações, é sempre importante contar com o suporte de um advogado especialista em planos de saúdeque poderá melhor avaliar a situação e, se necessário, tomar as providências cabíveis como uma ação de reembolso contra o plano de saúde.

Neste artigo vamos procurar esclarecer como funciona quando é cabível a ação de reembolso contra plano de saúde.

Seguro Saúde X Plano de saúde 

Para entender como funciona o reembolso, é necessário antes entender uma diferença básica entre plano de saúde e o seguro saúde.

Tecnicamente, quando falamos em plano de saúde, há uma rede credenciada de prestadores abrangendo médicos, clínicas, hospitais, laboratórios, etc. Assim, o beneficiário paga o valor da mensalidade e, precisando, utiliza os serviços dentro da rede credenciada a que tem direito de acordo com a abrangência e categoria de seu plano, sem ter que desembolsar outros valores.

Já quando falamos em seguro saúde, normalmente o usuário tem a chamada “livre escolha”, ou seja, pode utilizar o médico, hospital ou laboratório de sua preferência e, após apresentar as notas fiscais e recibos das despesas médicas realizadas, será reembolsado pela operadora.

Portanto, na prática o reembolso pelo plano de saúde normalmente se aplica aos contratos de seguro saúde, ainda que a expressão “plano de saúde” seja utilizada como sinônimo tanto para designar os planos propriamente, quanto para os seguros saúde.

Esta distinção é relevante pois, em regra, apenas nos contratos que tenham previsão expressa de “livre escolha”, é que o usuário terá direito ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada.

Ainda assim, há contratos de planos de saúde que também admitem o reembolso. Outra hipótese em que o usuário terá direito ao reembolso integral é no caso de as despesas serem realizadas junto a prestador não credenciado em situação de urgência/emergência.

Para ter certeza sobre se tem ou não o direito ao reembolso pelo plano de saúde, o usuário deve verificar o contrato do plano.

Como funciona o reembolso pelo plano de saúde?

Como mencionado acima, no caso de o contrato prever a possibilidade de “livre escolha” ou o atendimento for feito em situação de urgência/emergência, o usuário poderá utilizar os serviços do médico, hospital, clínica ou laboratório de sua preferência e encaminhar ao convênio os recibos e notas fiscais que comprovam as despesas médicas realizadas.

Como a maioria dos convênios pede a via original dos documentos, é importante que o usuário mantenha cópias das notas e recibos.

Qual o prazo para reembolso pelo plano de saúde?

Recebida a documentação necessária que comprova as despesas médicas, a operadora tem o prazo de até 30 dias para realizar o reembolso das despesas.

Qual o valor do reembolso pelo plano de saúde?

Este é o ponto que costuma gerar discussões.  Em regra, o valor a ser reembolsado pelo plano de saúde é definido com base nas cláusulas do contrato, que estabelecem a forma de cálculo para o reembolso pelo plano.

O problema é que, muitas vezes, o valor do reembolso pelo plano de saúde é muito baixo e os critérios de cálculo utilizados são totalmente confusos.

São comuns contratos que fazem menção a expressões como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Unidade de Serviço (US), Coeficiente de Honorários (CH) além de critérios aleatórios e fórmulas complexas que simplesmente são incompreensíveis.

O resultado disso é que muitas vezes o valor do reembolso pago pelo plano de saúde é muito baixo e o beneficiário não tem elementos sequer para apurar se os cálculos estão corretos ou não.

Como apontamos, este é um dos principais motivos de ação contra plano de saúde: reembolso de despesas médicas em valor irrisório.

Este tipo de situação é abusiva e pode ser questionada judicialmente, de modo que o beneficiário deve buscar orientação de um advogado especializado em planos de saúde, que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as providências cabíveis para assegurar o reembolso adequado.

O que fazer diante do valor de reembolso muito baixo?

Sempre que o consumidor se sentir lesado diante de um reembolso muito baixo em valores irrisórios, é recomendável buscar orientação de um advogado especialista em planos de saúde.

Em muitos casos, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde a fim de questionar as cláusulas contratuais confusas a fim de buscar garantir que o reembolso seja feito dentro de valores razoáveis.

Isto porque o Código de Defesa do Consumidor estabelece que todas as cláusulas contratuais devem ser claras e que o beneficiário deve ter condições de verificar se o cálculo do reembolso está sendo feito de forma correta ou não.

Caso as cláusulas contratuais não sejam claras, poderão ser consideradas abusivas e afastadas a fim de que o beneficiário tenha direito ao reembolso integral das despesas.

Neste sentido, algumas decisões do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“PLANO DE SAÚDE – Cobertura de despesas – Limitação dos valores de acordo com tabela da seguradora – Abusividade nos termos do Código de Defesa do Consumidor – Cláusula ineficaz – Ressarcimento integral determinado – Recurso provido para esse fim JTJ 231/191 (g.n.)

“Plano de saúde – Reembolso de despesas com honorários médicos – Limitação dos valores de acordo com tabela da Seguradora – Inviabilidade – Contrato de adesão submetido aos ditames do Código de Defesa do Consumidor – Ressarcimento integral determinado – Ação procedente – Recurso improvido.” (APELAÇÃO N°: 593.837.4/5-00 Relator Beretta da Silveira).

Leia mais:

Como funciona um processo contra o plano de saúde

Portanto se você teve problemas com o reembolso pelo plano de saúde, busque orientação jurídica especializada para defesa de seus direitos.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área de saúde, com anos de experiência na atuação na defesa dos direitos dos pacientes e usuários dos planos de saúde. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista de nossa equipe.

 

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