Muitos pacientes buscam nosso escritório de advocacia especializado em saúde procurando orientação sobre como entrar com uma ação contra plano de saúde que nega tratamento.
Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois situações em que o plano de saúde nega tratamento são mais comuns do que se imagina e, em muitos casos, a única alternativa é recorrer à via judicial para buscar assegurar a autorização pelo plano de saúde.
Neste tipo de situação, é muito importante sempre contar com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde que poderá melhor avaliar o caso e tomar rapidamente as medidas necessárias para preservar os direitos do paciente.
Plano de saúde pode negar tratamento?
Em regra não. A partir do momento em que a pessoa contrata um plano de saúde, o objetivo maior é justamente assegurar o tratamento em caso de necessidade. A negativa de tratamento é, na enorme maioria dos casos, abusiva.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Assim, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser custeado pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.
Plano de saúde nega tratamento: o que fazer?
No caso de o plano de saúde negar algum tratamento, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa.
Caso a negativa de cobertura se mostre indevida, é possível entrar com uma ação contra plano de saúde que nega tratamento
É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de atendimento por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Caso a negativa de atendimento se mostre indevida, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar a fim de garantir que o plano de saúde cubra o atendimento.
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Como funciona um processo contra o plano de saúde
O que é uma liminar?
Ao entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega tratamento, o pedido de liminar é uma ferramenta importante para se obter uma resposta imediata da Justiça.
Em situações como necessidade de realização de procedimentos como cirurgias, exames, fornecimento de medicamentos, etc, o paciente não pode esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
No caso da liminar para tratamento, o juiz determinará de imediato que o plano autorize e cubra o tratamento necessário, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.
O plano de saúde deve cumprir a liminar para atendimento imediatamente
Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha cobertura de determinada cirurgia, exame, tratamento ou fornecimento de medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
A liminar contra plano de saúde encerra o processo?
Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.
Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?
Diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura de exame, é fundamental contar com o suporte de um advogado especializado em saúde.
Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.