Muitos pacientes buscam nosso escritório de advocacia procurando orientação sobre como entrar com uma ação contra plano de saúde que nega internação.
Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois a negativa de internação pelo plano de saúde é mais comum do que se imagina e, em muitos casos, a única alternativa é recorrer à via judicial para buscar assegurar a autorização pelo plano de saúde.
Neste tipo de situação, é muito importante sempre contar com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde
Plano de saúde pode negar internação?
Não. Se o plano de saúde do paciente tem cobertura hospitalar, deve ser garantida a cobertura de internações e realização de procedimentos como cirurgias eletivas e de urgência. A negativa de cobertura de internação pelo plano de saúde é considerada abusiva.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
No caso dos planos com cobertura de segmentação hospitalar, a lei estabelece ainda ser obrigatória a cobertura de internações hospitalares, inclusive em centro de terapia intensiva, e sem limite de tempo de internação.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
Veja algumas situações em que o plano de saúde nega cobertura e pode ser necessário entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega internação:
Negativa de internação de urgência ou emergência
Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário precisa cumprir o chamado prazo de carência no plano de saúde, que nada mais é do que um período de tempo predeterminado que deve ser observado antes que o beneficiário possa utilizar os serviços do plano de saúde, como consultas, exames, internações, cirurgias, etc.
Segundo a lei, os prazos máximos de carência no plano de saúde são os seguintes:
- 300 dias para parto a termo
- 180 dias para os demais casos, como internações, cirurgias, etc
- 24 horas para atendimentos de urgência e emergência
Embora a exigência do cumprimento de prazo de carência no plano de saúde seja prevista em lei, é importante destacar que, em qualquer situação de urgência ou emergência, deve ser assegurado o tratamento integral imediato sem limitação de tempo.
A lei dos planos de saúde define as situações de urgência como aquelas “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e as situações de emergência como as que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente“.
Ou seja, se o beneficiário sofrer um acidente, caracterizando situação de urgência, mesmo estando dentro do prazo ordinário de 180 dias de carência, terá direito ao atendimento imediato e internação, se necessária.
Da mesma forma, se uma gestante tiver alguma complicação que a coloque em risco ou ao bebê e o parto precisar ser adiantado, deverá ser coberto de imediato, afastando-se o prazo de 300 dias.
Qualquer outra situação que represente um risco de vida ao paciente e necessite de intervenção imediata também deverá ter cobertura integral da internação, inclusive em se tratando de doença preexistente.
O Tribunal de Justiça de São Paulo inclusive já consolidou seu entendimento neste sentido por meio da Súmula 103, que estabelece que “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98″.
Caso o paciente se depare com uma situação em que o plano de saúde nega internação hospitalar em razão da alegação de prazo de carência, deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá avaliar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias para assegurar o tratamento, inclusive por meio de uma ação contra o plano de saúde que nega internação.
Negativa de internação por falta de pagamento
Muitas vezes, em razão de algum atraso no pagamento das mensalidades, o plano de saúde nega internação sob a justificativa de inadimplência do usuário.
A legislação no entanto estabelece que a suspensão do atendimento ou mesmo o cancelamento do contrato por falta de pagamento somente pode ocorrer após 60 dias de inadimplência e desde que o beneficiário tenha sido comprovadamente notificado com prazo mínimo de 10 dias de antecedência para regularização do débito.
Se isso não ocorreu, o plano de saúde não pode negar internação alegando falta de pagamento.
Além disso, a lei também estabelece que o plano de saúde não pode ser suspenso ou cancelado por falta de pagamento se o paciente se encontra internado e em meio a internação hospitalar.
Assim, se o plano de saúde nega atendimento em razão de alegada inadimplência, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde para que, se necessário, ingresse com uma liminar contra o plano de saúde a fim de conseguir a internação pelo plano de saúde.
Plano de saúde nega internação: o que fazer?
No caso de negativa de cirurgia pelo plano de saúde, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de internação e se a mesma é pertinente ou não.
É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Caso a negativa de autorização da cirurgia se mostre indevida, é possível entrar com uma ação contra plano de saúde que nega internação.
Na maioria dos casos, é possível formular um pedido de liminar contra o plano de saúde a fim de garantir que o plano de saúde cubra a internação de imediato.
Leia mais:
Como funciona um processo contra o plano de saúde
O que é uma liminar?
Ao entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega internação, o pedido de liminar é uma ferramenta importante para se obter uma resposta imediata da Justiça.
Em situações como necessidade de internação e da realização de procedimentos como cirurgias, o paciente não pode esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.
Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.
Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.
No caso da liminar para cirurgia, o juiz determinará de imediato que o plano autorize e cubra a cirurgia necessária, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.
O plano de saúde deve cumprir a liminar para internação imediatamente
Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.
Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.
Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha cobertura de uma internação, cirurgia, exame, tratamento ou fornecimento de medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.
A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.
A liminar contra plano de saúde encerra o processo?
Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.
Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.
O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.
Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?
Diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura de internação, é fundamental contar com o suporte de um advogado especializado em saúde.
Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação na defesa dos direitos dos pacientes em todo o território nacional, contando com muitos anos de experiência.
Se o seu plano de saúde negou cobertura de internação, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista de nossa equipe.
