Ação contra plano de saúde : cirurgia

Muitos pacientes buscam nosso escritório de advocacia especializada em saúde procurando orientação sobre como funciona uma ação contra plano de saúde por cirurgia que foi negada.

Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois a negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde é mais comum do que se imagina e, em muitos casos, a única alternativa é recorrer à via judicial para buscar assegurar a autorização pelo plano de saúde.

Neste tipo de situação, é muito importante sempre contar com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúdeque poderá avaliar o caso de forma detalhada e, se necessário, tomar as providências necessárias para defesa dos direitos do paciente.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Plano de saúde pode negar cirurgia?

Não. Se o plano de saúde do paciente tem cobertura hospitalar, deve ser garantida a cobertura de internações e realização de procedimentos como cirurgias eletivas e de urgência. A negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde é considerada abusiva.

No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

No caso dos planos com cobertura de segmentação hospitalar, a lei estabelece ainda ser obrigatória a cobertura de internações hospitalares, inclusive em centro de terapia intensiva, e sem limite de tempo de internação.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Plano de saúde nega cirurgia: o que fazer?

No caso de negativa de cirurgia pelo plano de saúde, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de atendimento e se a mesma é pertinente ou não.

É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

Caso a negativa de autorização da cirurgia se mostre indevida, é possível entrar com uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia.

Na maioria dos casos, é possível ingressar com uma ação contra plano de saúde por negativa de cirurgia e formular um pedido de liminar contra o plano de saúde a fim de garantir que o plano de saúde cubra a cirurgia de imediato.

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Como funciona um processo contra o plano de saúde

O que é uma liminar?

Ao entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega cirurgia, o pedido de liminar é uma ferramenta importante para se obter uma resposta imediata da Justiça.

Em situações como necessidade de realização de procedimentos como cirurgias, o paciente não pode esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.

Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.

Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.

No caso da liminar para cirurgia, o juiz determinará de imediato que o plano autorize  e cubra a cirurgia necessária, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.

O plano de saúde deve cumprir a liminar para cirurgia imediatamente

Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.

Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.

Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha cobertura de determinada cirurgia, exame, tratamento ou fornecimento de medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.

A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.

A liminar contra plano de saúde encerra o processo?

Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.

Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.

O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.

Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?

Diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura de exame, é fundamental contar com o suporte de um  advogado especializado em saúde.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação na defesa dos direitos dos pacientes em todo o território nacional, contando com muitos anos de experiência.

Se o seu plano de saúde negou cobertura de cirurgia, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista de nossa equipe.

 

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