Muitos pacientes buscam nosso escritório de advocacia especializada em saúde procurando orientação sobre como funciona uma ação contra plano de saúde por cirurgia que foi negada.

Esta é uma dúvida totalmente compreensível, pois a negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde é mais comum do que se imagina e, em muitos casos, a única alternativa é recorrer à via judicial para buscar assegurar a autorização pelo plano de saúde.

Neste tipo de situação, é muito importante sempre contar com o auxílio de um advogado especialista em plano de saúdeque poderá avaliar o caso de forma detalhada e, se necessário, tomar as providências necessárias para defesa dos direitos do paciente.

Plano de saúde pode negar cirurgia?

Não. Se o plano de saúde do paciente tem cobertura hospitalar, deve ser garantida a cobertura de internações e realização de procedimentos como cirurgias eletivas e de urgência. A negativa de cobertura de cirurgia pelo plano de saúde é considerada abusiva.

No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

No caso dos planos com cobertura de segmentação hospitalar, a lei estabelece ainda ser obrigatória a cobertura de internações hospitalares, inclusive em centro de terapia intensiva, e sem limite de tempo de internação.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Plano de saúde nega cirurgia: o que fazer?

No caso de negativa de cirurgia pelo plano de saúde, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de atendimento e se a mesma é pertinente ou não.

É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

Caso a negativa de autorização da cirurgia se mostre indevida, é possível entrar com uma ação contra plano de saúde que nega cirurgia.

Na maioria dos casos, é possível ingressar com uma ação contra plano de saúde por negativa de cirurgia e formular um pedido de liminar contra o plano de saúde a fim de garantir que o plano de saúde cubra a cirurgia de imediato.

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O que é uma liminar?

Ao entrar com uma ação contra o plano de saúde que nega cirurgia, o pedido de liminar é uma ferramenta importante para se obter uma resposta imediata da Justiça.

Em situações como necessidade de realização de procedimentos como cirurgias, o paciente não pode esperar anos para o desdobramento do processo. Nestes casos, o juiz pode conferir uma tutela provisória para garantir o tratamento, para preservar o consumidor, até que direito seja ratificado em definitivo ao final do processo.

Esta medida imediata é a chamada liminar, que com um caráter provisório, garante o direito do cidadão ainda no começo do processo.

Por ser uma decisão provisória, o juiz pode admitir essa resolução apenas quando o caso tem caráter de urgência, com o propósito de resguardar os direitos civis da pessoa em questão e também evitar o prejuízo que a demora no processo poderia trazer.

No caso da liminar para cirurgia, o juiz determinará de imediato que o plano autorize  e cubra a cirurgia necessária, enquanto o andamento do processo seguirá em um segundo momento.

O plano de saúde deve cumprir a liminar para cirurgia imediatamente

Uma vez concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de ter eu pagar multa e até mesmo responder por crime de desobediência.

Mesmo que o convênio interponha algum recurso para tentar derrubar a liminar no Tribunal, o que foi determinado deve ser cumprido de imediato.

Assim, se o juiz concedeu uma liminar em favor de um paciente para que tenha cobertura de determinada cirurgia, exame, tratamento ou fornecimento de medicamento, por exemplo, ainda que o convênio recorra da decisão, deverá paralelamente dar cumprimento ao que foi determinado, até que a liminar seja, porventura, revista pelo Tribunal.

A liminar é uma ferramenta importante para garantir agilidade e a preservação dos direitos do paciente e do usuário do plano de saúde.

A liminar contra plano de saúde encerra o processo?

Não. Como dito antes, a liminar contra plano de saúde é uma decisão inicial e provisória concedida pelo juiz para preservar uma situação imediata em que a demora poderia representar um risco para o paciente ou usuário do plano de saúde.

Sendo assim, independentemente da liminar contra plano de saúde ser concedida pelo juiz, o processo terá o seu trâmite normal, com a citação do plano de saúde, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.

O importante é que, leve o tempo que levar o processo, a liminar permanece gerando efeitos pelo tempo que for necessário ao longo do processo.

Qual é a importância de um advogado especialista em saúde?

Diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura de exame, é fundamental contar com o suporte de um  advogado especializado em saúde.

Ele garante mais segurança ao cliente, uma vez que esse profissional já tem conhecimento dos procedimentos e os entendimentos dos tribunais e da doutrina jurídica, aumentando a chance de sucesso. Dessa forma, procure um profissional que forneça um atendimento personalizado e adequado à cada caso, além de ser atualizado com as transformações legislativas, doutrinárias e jurisprudenciais da área médica. Com isso, as chances de se obter sucesso em um processo contra o plano de saúde aumentam bastante.

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação na defesa dos direitos dos pacientes em todo o território nacional, contando com muitos anos de experiência.

Se o seu plano de saúde negou cobertura de cirurgia, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista de nossa equipe.