Ação contra plano de saúde : carência

Após a contratação de um convênio médico o beneficiário terá que observar o prazo de carência no plano de saúde.

A carência no plano de saúde nada mais é do que um período de tempo predeterminado que deve ser observado antes que o beneficiário possa utilizar os serviços do plano de saúde, como consultas, exames, internações, cirurgias, etc.

Embora o prazo de carência seja previsto na legislação, em muitos casos os beneficiários se deparam com restrições de atendimento indevidas, de modo que pode ser necessário procurar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para assegurar os direitos do paciente por meio de uma ação contra o plano de saúde.

Quais são os prazos de carência no plano de saúde

Os prazos de carência no plano de saúde são estabelecidos pela Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil.

Segundo a lei, os prazos máximos de carência no plano de saúde são os seguintes:

  • 300 dias para parto a termo
  • 180 dias para os demais casos, como internações, cirurgias, etc
  • 24 horas para atendimentos de urgência e emergência

Estes prazos podem ser diminuídos de acordo com a liberalidade do plano de saúde, mas nunca poderão ser superiores a este período.

É importante destacar que caso o beneficiário apresente uma doença preexistente no momento da contratação, a lei permite que o plano de saúde imponha restrições de atendimento para procedimentos eletivos por até 24 meses. É a chamada Cobertura Parcial Temporária (CPT), que abrange procedimentos complexos e leitos de alta tecnologia.

Negativa de atendimento por prazo de carência

Embora a exigência do cumprimento de prazo de carência no plano de saúde seja prevista em lei, é importante destacar que, em qualquer situação de urgência ou emergência, deve ser assegurado o tratamento integral imediato sem limitação de tempo.

A lei dos planos de saúde define as situações de urgência como aquelas “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” e as situações de emergência como as que “implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente“.

Ou seja, se o beneficiário sofrer um acidente, caracterizando situação de urgência, mesmo estando dentro do prazo ordinário de 180 dias de carência, terá direito ao atendimento imediato.

Da mesma forma, se uma gestante tiver alguma complicação que a coloque em risco ou ao bebê e o parto precisar ser adiantado, deverá ser coberto de imediato, afastando-se o prazo de 300 dias.

Qualquer outra situação que represente um risco de vida ao paciente e necessite de intervenção imediata também deverá ter cobertura integral do tratamento necessário, inclusive em se tratando de doença preexistente.

O Tribunal de Justiça de São Paulo inclusive já consolidou seu entendimento neste sentido por meio da Súmula 103, que estabelece que “É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98″.

Caso o paciente se depare com uma negativa indevida de atendimento em razão da alegação de prazo de carência no plano de saúde, deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde, que poderá avaliar o caso e, se necessário, tomar as providências necessárias para assegurar o tratamento, inclusive por meio de uma ação contra plano de saúde por carência com pedido de liminar.

Como funciona a ação contra o plano de saúde por carência

A saúde não pode esperar, então um processo contra o plano de saúde normalmente tramita de forma muito mais rápida do que processos comuns, justamente por envolver questões relacionadas à vida e saúde de pacientes. Normalmente, ao entrar com uma ação, é feito um pedido de liminar contra o plano de saúde.

A liminar é uma decisão provisória concedia pelo juiz do caso em caráter de urgência imediatamente após se dar entrada na ação. O objetivo é evitar que a demora normal do processo cause um prejuízo irreparável. Assim, em casos como autorizações de cirurgias, realização de exames, fornecimento de medicamentos, reativação de planos cancelados indevidamente, o juiz analisa a liminar de imediato. Em regra, liminares costumam ser apreciadas em até 48h.

O que é preciso para processar o plano de saúde?

O usuário/paciente deve procurar reunir o máximo de documentação possível: cópia de seus documentos pessoais, da carteira do plano, dos comprovantes de pagamento das últimas mensalidades (para comprovar que está em dia), cópia do contrato, relatórios médicos, laudos, exames, bem como cópia da negativa de autorização ou cobertura pelo convênio.

A legislação determina que, em caso de negativa, o beneficiário tem direito que o plano de saúde forneça por escrito os motivos da negativa, mas muitos convênios dificultam o acesso a esta informação, fazendo a negativa apenas de forma verbal. Nestes casos, o paciente pode exigir um número de protocolo de atendimento, por exemplo.

Com a documentação necessária em mãos, o advogado especialista em plano de saúde tomará as providências necessárias para buscar assegurar o acesso ao tratamento o mais rapidamente possível.

Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado na área da saúde, localizado em São Paulo (SP), na região da Avenida Paulista e com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes. Entre em contato conosco através do formulário abaixo e fale com um advogado especialista em saúde.

 

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