Ação contra negativa de plano de saúde

Muitas pessoas buscam este escritório de advocacia especializada em saúde para obterem informação sobre como funciona uma ação contra negativa de plano de saúde.

Este questionamento é comum pois, como se sabe, é cada vez maior o número de situações em que o plano de saúde nega cobertura de cirurgias, exames, consultas, internações, medicamentos, e tratamentos em geral.

A negativa de cobertura pelo convênio está entre as principais reclamações dos beneficiários.

É importante dizer, no entanto, que na enorme maioria dos casos em que o plano de saúde nega cobertura de algum tratamento, esta negativa é abusiva e o paciente não deve aceitar a negativa do convênio sem antes buscar q orientação de um advogado especialista em plano de saúde para que a situação seja melhor avaliada e o paciente não seja prejudicado.

Plano de saúde tem que cobrir tratamento?

Sim. É importante dizer que quando o plano de saúde nega cobertura a um tratamento, cirurgia, exame ou remédio, está ferindo o direito do paciente.

Isso porque a Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.

Portanto, se uma doença é coberta, obviamente o tratamento deve ser custeado pelo convênio, seja ele plano de saúde Amil, Unimed, Notredame Intermédica, Bradesco Saúde, SulAmerica , Allianz, Porto Seguro, Prevent Senior ou qualquer outro.

Por fim, é importante dizer que quem define o tratamento do paciente é o médico, sendo que quando o plano de saúde nega cobertura de um tratamento prescrito pelo médico, está violando também a autonomia do profissional de saúde.

O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura

A primeira coisa a fazer quando o plano de saúde nega cobertura de algum tratamento, cirurgia, exame, procedimento ou tratamento é não entrar em pânico.

Muitas pessoas diante de uma situação em que o plano de saúde nega cobertura de algum tratamento simplesmente aceitam a negativa sem maiores questionamentos e saem tomando empréstimos para pagar o tratamento por conta própria ou então recorrem ao atendimento na rede pública.

Este tipo de conduta é equivocada, pois como dito, a enorme maioria das negativas de cobertura são consideradas abusivas.

Portanto, a melhor coisa a fazer nos casos em que o plano de saúde nega cobertura é buscar a orientação de um advogado especialista em processo contra plano de saúde, que poderá avaliar a situação e tomar rapidamente as medidas necessárias, inclusive entrando com uma ação contra negativa de plano de saúde e pedindo uma liminar para obrigar a autorização do tratamento.

Entre os documentos essenciais que um advogado especializado em plano de saúde precisará avaliar estão o relatório médico, com o a indicação expressa e justificada do tratamento necessário e a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

O relatório médico é o documento mais importante, pois é nele que o médico do paciente descreve o quadro clínico, indica e justifica o tratamento. É muito importante que o relatório médico seja detalhado, claro e assertivo na indicação do tratamento. Se houver urgência, é importante que o relatório indique a situação.

Também quando o plano de saúde nega cobertura, é importante solicitar que a negativa seja formalizada por escrito, pois este documento servirá para comprovar perante o juiz que houve um pedido administrativo prévio feito ao convênio.

É importante dizer que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.

A norma da ANS prevista na Resolução 395 estabelece que: “Havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique”.

A justificativa de negativa de cobertura deve ser encaminhada ao beneficiário em até 24h, sob pena de multa.

Se ainda assim o beneficiário tiver dificuldades em obter a negativa por escrito, pode entrar em contato com a central de atendimento do plano de saúde e obter a negativa de forma verbal, anotando data e número do protocolo de atendimento.

Com estes documentos principais em mãos (relatório e negativa), um advogado especialista em plano de saúde poderá avaliar o caso e, se for identificado que a negativa de cobertura pelo plano de saúde não se justifica, poderá tomar as providências necessárias para dar entrada em uma ação contra negativa de plano de saúde rapidamente.

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