Muitos pacientes procuram o escritório questionando se o medicamento Xolair (Omalizumabe) deve ter cobertura por plano de saúde ou mesmo pelo SUS.
O remédio Xolair (Omalizumabe) possui registro na Anvisa e indicação terapêutica original em bula para o tratamento de asma alérgica persistente de difícil controle.
Além disso, seu uso também tem sido indicado para tratamento de outros tipos de doenças como urticária crônica espontânea.
É comum, no entanto, que tanto o SUS quanto os planos de saúde neguem a cobertura do medicamento, seja alegando não constar do rol de procedimentos da ANS ou da lista de medicamentos do SUS, seja alegando uso “off label” ou seja, não previsto na bula.
Este tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada abusiva, pois havendo indicação médica da necessidade do tratamento, deve haver o fornecimento da medicação.
Em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde, o paciente deve buscar orientação de um advogado especialista em plano de saúde para que sejam tomadas as medidas cabíveis na defesa de seus direitos.
Luciano Correia Bueno Brandão, advogado especialista em planos de saúde, lembra que o Tribunal de Justiça de SP inclusive já editou a Súmula 102, segundo a qual: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.
A Justiça vem reconhecendo a autonomia do médico de indicar o melhor tratamento para o paciente e o dever de cobertura do medicamento medicamento Xolair (Omalizumabe) pelo SUS e pelos planos de saúde, conforme recentes decisões abaixo:
“Mandado de segurança. Fornecimento de medicamento. Omalizumab 150 mg. Dever do Estado (arts. 5º, caput, 196 e 198 da CF e legislação reguladora do Sistema Único de Saúde – SUS). Solidariedade entre os entes federativos podendo a demanda ser proposta contra qualquer deles: União, Estado, ou Município. Medicamento não previsto na lista de medicamentos padronizados pelo SUS. Irrelevância. Comprovadas a carência de recursos econômicos da impetrante, a existência da doença e a necessidade do medicamento. Sentença concessiva da segurança. Recurso voluntário da Fazenda do Estado não provido. Recurso oficial parcialmente provido apenas para reduzir a multa diária e fixar limite máximo“.
“PLANO DE SAÚDE. Negativa de cobertura. Medicamento para tratamento de asma grave. Fármaco “omalizumabe (xolair)”. Liminar de cobertura concedida e consolidada em sentença. Recurso da ré. Irrelevância da alegação que se trata de medicamento experimental. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais eficaz, prescrito pelo médico. Impossibilidade de “congelar” os procedimentos médicos, privando o consumidor dos avanços da medicina. Aplicação da Súmula nº 102 do TJSP. Cobertura devida. Recurso da autora. Dano moral. Curto período de exposição da autora, que teve pleito prontamente tutelado por liminar. Tempo não suficiente para consubstanciar dano moral indenizável. Recursos não providos“.
“APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais – Plano de saúde – Medicamento XOLAIR – Asma brônquica crônica – Recusa de cobertura sob alegação de inexistência de cobertura contratual e não estar previsto no rol da ANS – Negativa que coloca em risco o próprio objeto do contrato – Aplicação do art. 51, inc. IV do CDC e da Súmula nº. 102 deste E. Tribunal de Justiça – Dano moral arbitrado com moderação em R$ 5.000,00 – Decisão mantida – Recurso Improvido“.
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Diante disso, havendo indicação médica expressa para o tratamento com uso do medicamento Xolair (Omalizumabe), este deverá ser fornecido pelo plano de saúde e pelo SUS e, no caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça.
