Valcyte (Valganciclovir) deve ter cobertura por plano de saúde


O medicamento Valcyte (Valganciclovir) possui indicação em bula para o tratamento de retinite por citomegalovírus em pacientes com síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), bem no tratamento de infecções com citomegalovírus em pacientes receptores de transplante de órgão sólido de alto risco.

É comum no entanto, o plano de saúde negar cobertura ao uso desta medicação sob o argumento de não constar do rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), ou, ainda, pelo fato de a medicação ser administrada em ambiente domiciliar, fora do hospital.

Este tipo de negativa pelos planos de saúde é considerada abusiva pela Justiça.

Luciano Correia Bueno Brandão, advogado especialista em planos de saúde, lembra que o Tribunal de Justiça de SP inclusive já editou a Súmula 102, segundo a qual: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.

A Justiça vem reconhecendo a autonomia do médico de indicar o melhor tratamento para o paciente.

Segundo as mais recentes decisões dos Tribunais, o contrato deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do exame médico adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio/seguradora para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado.

Portanto, o médico tem a autonomia para indicar o melhor tratamento em favor do paciente.

De se destacar também que o local onde o medicamento é administrado é irrelevante, sendo que o plano de saúde deve cobrir o medicamento independentemente de ser administrado no ambiente hospitalar ou domiciliar.

PLANO DE SAÚDE – Operadora que negou a continuidade da internação hospitalar da autora, para recebimento de medicação, após transplante de rim e que, ao mesmo tempo, negou o fornecimento do medicamento, “Valcyte” (vanganciclovir), alternativo para reestabelecimento da sua saúde – Sentença de procedência determinando o fornecimento do medicamento e a cobertura da internação – Insurgência parcial da requerida – Argumento de que o medicamento não está previsto no rol da ANS e que, por ser de uso domiciliar, está expressamente excluído da cobertura no contrato – Negativa que não se justifica – Inteligência das Súmulas 102 desta Corte – Exclusão de cobertura do custeio de medicamento alternativo à internação negada à autora que contraria a função primordial do contrato, retirando da paciente a possibilidade de recuperação – Insurgência da autora – Pedido de esclarecimento acerca da condenação da requerida ao custeio dos honorários médicos devidos em razão de sua internação – Honorários médicos que deverão ser arcados pela requerida nos termos em que previsto no contrato – Recurso da requerida desprovido e recurso da autora provido“.

Diante disso, havendo indicação médica expressa para o tratamento de qualquer tipo e tumor, o plano de saúde deve cobrir o medicamento Valcyte (Valganciclovir) e, no caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça.

 

 

Somos um escritório de advocacia especializado em Direito Médico e Direito da Saúde, nossa equipe especializada de advogados de planos de saúde, atua na defesa de usuários de convênios em questões como negativa de cobertura de medicamentos e tratamentos, aumentos indevidos de planos de saúde, reembolso de despesas médicas, cobertura e reembolso de home care (assistência domiciliar), etc.

 

Se tiver alguma dúvida, fale conosco pelo fone (11) 3266-2067 ou mande sua mensagem através do formulário de contato abaixo.