Sofosbuvir (Sovaldi) deve ter cobertura pelo plano de saúde


Sofosbuvir (Sovaldi) deve ter cobertura pelo plano de saúde

O medicamento Sofosbuvir (Sovaldi) é usado no tratamento de Hepatite C crônica e conta com registro junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), desde 2015.

Ainda assim, muitos planos de saúde negam a cobertura da medicação.

As negativas mais comuns se baseiam na alegação pelos convênios de não preenchimento das diretrizes de utilização ou, ainda, que os planos não são obrigados a cobrir medicamentos administrados em forma de assistência domiciliar.

Contudo, este tipo de negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada abusiva e o medicamento deve ser custeado pelos planos de saúde.

As diretrizes de utilização são meramente uma referência para orientar, de forma genérica, determinadas condutas médicas, porém não retiram a prerrogativa do médico definir, em comum acordo com o paciente, qual  a forma de tratamento mais adequada, sendo que o plano de saúde não pode exercer nenhum tipo de ingerência sobre a condução do tratamento.

Além disso, o fato de a medicação ser administrada como forma de assistência domiciliar (e não no hospital ou em ambulatório), não isenta o plano de saúde da responsabilidade de garantir a cobertura.

O entendimento que prevalece no Judiciário é de que, descoberta a doença e havendo indicação médica justificada, o medicamento Sofosbuvir (Sovaldi) deve ter cobertura através do plano de saúde.

Os Tribunais tem decisões reiteradas em favor dos pacientes:

PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADORA DE HEPATITE C. RECOMENDAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM OS MEDICAMENTOS SOLVADI (SOFOSBUVIR) E OLYSIO (SIMEPREVIR). RECUSA ABUSIVA. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO. 1- Recurso interposto contra a sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao custeio de tratamento médico com as drogas Solvadi (Sofosbuvir) e Olysio (Simeprevir). 2- O caso concreto recomenda a aplicação dos medicamentos. Existindo expressa previsão legal e/ou contratual para cobertura de tratamento da doença que acomete a autora, não se justifica a recusa do plano ao fornecimento do medicamento, ainda que sob argumento de tratar-se de produto experimental ou sem registro (houve aprovação posterior pela Anvisa). 3- Conduta abusiva que inviabiliza a própria função social do contrato e a proteção da saúde da consumidora. 4- Incidência da Súmula n. 102, ambas do TJSP. Precedentes. 5- Apelação da ré não provida“. (TJ-SP, Relator: Alexandre Lazzarini, Data de Julgamento: 23/02/2016, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2016)

PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE HEPATITE CRÔNICA VIRAL C E CIRROSE HEPÁTICA. “SOFOSBUVIR 400 mg” e “DAKLINZA 60 mg”. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete.. Exclusão contratual de tratamento de doença coberta que ofende os objetivos inerentes à própria natureza do contrato. Tratamento oral que representa evolução em relação ao método endovenoso. Idêntica natureza de ambos, baseados na ministração de medicamento de forma intensiva e controlada para garantir a sobrevida do paciente. Desnecessidade de administração em ambiente hospitalar que não pode ser razão de exclusão de cobertura, inclusive porque tem custo mais baixo para a operadora. Aplicação Súm. nº 102/TJSP. Sentença mantida. Recurso desprovido“. (TJ-SP, Relator: Mary Grün, Data de Julgamento: 30/04/2015, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/04/2015)

Assim, não resta dúvida de que, havendo indicação médica, o medicamento Sofosbuvir (Sovaldi) deve ter cobertura pelo plano de saúde e, no caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir este direito.

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