Autismo: Plano de saúde deve cumprir com a cobertura do tratamento


O Autismo é um Transtorno Global do Desenvolvimento (também chamado de Transtorno do Espectro Autista), caracterizado por alterações significativas na comunicação, na interação social e no comportamento.

Uma criança com o diagnóstico da doença de autismo teve indicada por seu médico a necessidade de acompanhamento em especialidades como fonoaudiologia, terapia ocupacional, terapia comportamental pelo método ABA, entre outros.

O plano de saúde do paciente, no entanto, se negou a cobertura da terapia pelo método ABA e limitou o número de sessões das demais terapias para auxílio do transtorno do autismo.

A Terapia ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada, em português), observa, analisa e explica a associação entre o ambiente, o comportamento humano e a aprendizagem.

É a ciência da mudança de comportamento na qual procedimentos oriundos dos princípios da aprendizagem operante são aplicados para melhorar o comportamento socialmente adaptável e a aquisição de novas habilidades, através de práticas intensas e reforço direcionado.

Da mesma forma, as demais terapias adjuvantes como fonoaudiologia, terapia ocupacional e acompanhamento terapêutico, se mostram fundamentais para potencializar o desenvolvimento dos pacientes

Dado que a ausência de tratamento implica em severos danos ao desenvolvimento da criança, seus responsáveis decidiram discutir a questão na Justiça.

Representados pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado em planos de saúde, ingressaram com ação judicial a fim de garantir a cobertura do tratamento conforme prescrição médica e sem limite de sessões.

Segundo a tese defendida em favor dos usuários, havendo indicação médica expressa e estando a doença coberta pelo contrato, o tratamento necessário (ainda que não previsto expressamente no rol de procedimentos da ANS), deve ser coberto.

Da mesma forma, não pode haver limitação no número de sessões das terapias prescritas.

A própria Sumula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo prevê que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

A Juíza Lúcia Caninéo Campanhã, da 6ª Vara Cível de São Paulo, acolheu os argumentos apresentados e concedeu liminar no sentido de “determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento indicado: Fonoaudiologia (duas vezes por semana), Terapia Ocupacional especializada em integração social (uma vez por semana), Terapia ABA, psicóloga comportamental (uma vez por semana), no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00”.

Somos um escritório de advocacia especializado em Direito Médico e Direito da Saúde, nossa equipe especializada de advogados de planos de saúde, atua na defesa de usuários de convênios em questões como negativa de cobertura de medicamentos e tratamentos, aumentos indevidos de planos de saúde, reembolso de despesas médicas, cobertura e reembolso de home care (assistência domiciliar), etc.

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