Plano de saúde cobre cirurgia plástica


Um questionamento muito comum de pacientes é se o plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia plástica.

A lei prevê, como regra, que os convênios não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas quando a finalidade do procedimento for meramente estética, ou seja, quando destinadas a satisfazer mero sentimento de vaidade do paciente.

Por outro lado, as cirurgias plásticas de natureza reparadora devem, sim, ser cobertas pelos planos de saúde.

Por cirurgia plástica reparadora, entende-se aquela que tem por objetivo corrigir o que está danificado e causa problema físico ou mental, melhorando a qualidade de vida do indivíduo.

Como exemplos de cirurgias plásticas reparadoras, pode-se mencionar as cirurgias de reconstrução de mamas de pacientes com câncer que tiveram os seios retirados por indicação médica; de pacientes com seios muito grandes com indicação de mamoplastia redutora; pacientes que apresentam excessos de pele após a realização de cirurgia bariátrica, de pacientes com deformidades físicas congênitas ou adquiridas, ou ainda de pessoas com queimaduras que necessitam de enxertos de pele.

Em tais casos, é evidente que a finalidade do procedimento não é exclusivamente estético, mas sim, tem por objetivo melhorar a saúde física e psicológica do paciente e, portanto, deve ser coberto pelo plano de saúde.

As decisões da Justiça reconhecendo o dever dos planos de saúde autorizarem e cobrirem as cirurgias plásticas reparadoras são muitas:

“PLANO DE SAÚDE. MAMOPLASTIA REDUCIONAL. NECESSIDADE. CIRURGIA NÃO ESTÉTICA. COMPROVAÇÃO NOS AUTOS. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA LEI Nº 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NEGATIVA INDEVIDA. 1. Cirurgia mamária. Mamoplastia reducional. Necessidade. Autora portadora de gigantomastia, com fortes dores e presença de nódulos. Relatório médico indicando a natureza não estética do procedimento. Negativa de cobertura. Impossibilidade. 2. Incidência da Lei nº 9.656/98. Plano-referência (arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/98). Plano que deve cobrir tudo o que for necessário para o pleno restabelecimento do paciente. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. 3. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Ofensa à regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90. 4. Correção monetária. Incidência desde o reembolso. Reconhecimento da sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido“.

Ou ainda:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA. – Considera-se ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias a continuidade do tratamento da parte, acometida de obesidade mórbida, após a expressiva perda de peso, decorrente da realização de gastroplatia“.

Assim, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir cirurgia plástica reparadora e, em caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça.

 

 

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