Plano de saúde cobre cirurgia de ceratocone


O ceratocone é uma doença ocular que afeta o formato e a espessura da córnea provocando distorções na visão.

O tratamento se faz por meio de implantação de anel corneano (intraestromal) que é implantado na camada da córnea chamada estroma. Outra técnica de tratamento é o denominado crosslinking, que visa aumentar a resistência e estabilidade da córnea por meio do aumento das fibras de colágeno na região.

O plano de saúde deve efetuar cobertura do tratamento de ceratocone e a negativa de cobertura é considerada abusiva.

Os Tribunais tem reiteradamente reconhecido o dever de cobertura do tratamento:

PLANO DE SAÚDE – Diagnóstico de ceratocone – Negativa de cobertura de tratamento – Comprovada a negativa, porquanto o procedimento não consta do rol da ANS – Inadmissibilidade – Cláusula limitativa que viola o Código de Defesa do Consumidor – Cobertura devida – Danos morais não caracterizados – Sentença reformada – Recurso parcialmente provido“.

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTOR PORTADOR DE CERATOCONE BILATERAL – CIRURGIA OCULAR PARA COLOCAÇÃO DE ANEL INTRAESTROMAL E “CROSS LINKING” – NEGATIVA FUNDADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO DE CARÁTER EXPERIMENTAL – ANS QUE ESTABELECE ROL DE COBERTURA MÍNIMA – LISTAGEM NÃO TAXATIVA – SÚMULA 102 DESTA EGRÉGIA CORTE – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO“.

A Súmula 102 do Tribunal de Justiça dispõe expressamente que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Assim, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir o tratamento de ceratocone e, no caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça.

 

 

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