Plano de saúde deve cobrir cirurgia de cifoplastia


A Cifoplastia é um procedimento cirúrgico indicado para pacientes que sofreram uma fratura vertebral em decorrência da compressão óssea, comum em pessoas com osteoporose, câncer de coluna ou ainda em virtude de trauma agudo.

O procedimento envolve a injeção de cimento ósseo diretamente nas vértebras fraturadas.

Os planos de saúde, no entanto, negam a cobertura deste tipo de tratamento alegando não constar do rol de procedimentos da ANS.

No entanto, teste tipo de negativa é considerada abusiva pela Justiça, que vem reconhecendo o dever de cobertura do procedimento conforme se pode observar das recentes decisões abaixo:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – Vertebroplastia e Cifoplastia – Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento, sob o argumento da sua natureza experimental, ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Aplicação do art. 252 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça de São Paulo – Ratificação dos fundamentos da sentença – Recurso não provido“.

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE CIFOPLASTIA. Negativa de cobertura por parte da apelante, sob o argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Inadmissibilidade. Contrato que se submete ao Código de Defesa do Consumidor. Aplicação da Súmula 100 do STJ e 102 do TJSP. Abusividade caracterizada. Precedentes jurisprudenciais. Sentença mantida. RECURSO IMPROVIDO“.

Além disso, o Tribunal de Justiça de São Paulo já consolidou entendimento por meio da Súmula 102 que:

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS“.

Assim, havendo prescrição médica, o plano de saúde deve efetuar cobertura de cirurgia de cifoplastia e, em caso de negativa, o usuário pode recorrer à Justiça.

 

 

 

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