Medicamento Perjeta (Pertuzumabe) deve ser custeado pelo plano de saúde
O Medicamento Perjeta (Pertuzumabe) é utilizado no tratamento de câncer de mama, podendo também, a critério médico, ser combinado com outros medicamentos como forma de potencializar os resultados.
Muitos convênios negam a cobertura da medicação pelo plano de saúde invocando suposto uso experimental (off-label).
Este tipo de negativa, no entanto, é considerada abusiva pela Justiça, sendo que, havendo indicação médica expressa, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Os Tribunais tem decisões reiteradas em favor dos pacientes:
“COMINATÓRIA C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Plano de saúde – Necessidade de tratamento médico com uso dos medicamentos Perjeta (Pertuzumab) – Negativa de cobertura – Procedência parcial do pedido – Inconformismo – Desacolhimento – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Autora acometido por câncer de mama metastático para fígado – Alegação de exclusão contratual do fornecimento de medicamentos experimentais – Exclusão contratual – Impossibilidade – Existência da doença e indicação médica para o tratamento demonstradas – Negativa de cobertura de medicamentos associados à enfermidade coberta que não se justifica – Sentença mantida – Recurso desprovido. (TJ-SP, Relator: J.L. Mônaco da Silva, Data de Julgamento: 10/08/2016, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/08/2016).
Em verdade, as decisões judiciais reconhecem que cabe exclusivamente ao médico assistente do paciente definir o tratamento mais adequado, sendo que o plano de saúde não pode exercer ingerência sobre a forma de tratamento prescrita.
A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo prevê que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
A Súmula 95, por sua vez, prevê que: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
Assim, havendo indicação médica, o medicamento Perjeta (Pertuzumabe), associado ou não a outros medicamentos, deve ser coberto pelo plano de saúde e, no caso de negativa, o paciente pode recorrer à Justiça para garantir este direito.
