Cobertura home care restringida por cláusula contratual é nula


Beneficiário de seguro saúde junto à Bradesco Saúde, teve indicada a necessidade tratamento domiciliar em sistema de cobertura home care.

O paciente é idoso e acometido de quadro demencial avançado, encontra-se gastrostomizado (fazendo uso de sonda para alimentação) e necessita de suporte de oxigênio, além de cuidados de enfermagem, fisioterapia, fonoterapia, entre outros.

Contudo, encaminhada a solicitação médica, o plano de saúde negou cobertura home care, alegando que o contrato exclui este tipo de prestação.

Sem ter condições de arcar com o alto custo do tratamento, a família do paciente decidiu recorrer à Justiça.

Segundo Luciano Brandão, advogado especialista em plano de saúde, havendo indicação médica justificada, o convênio deve cobrir o tratamento home care e eventual exclusão de cobertura home care contratual é considerada nula.

Este, inclusive, é o posicionamento adotado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo por meio da Súmula 90:

Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer”.

Ajuizada a ação, foi concedida liminar determinando o fornecimento do tratamento e, ao final, a Juíza Elaine Faria Evaristo, da 20ª Vara Cível de São Paulo proferiu sentença declarando nula a cláusula contratual que restringe a cobertura e determinando o “fornecimento do tratamento em regime de home care recomendado pelo médico do autor, aí incluídos os medicamentos, materiais, equipamentos, insumos e profissionais da saúde, por meio de prestadores de serviço credenciados para o plano do autor, sob pena de incidência de multa diária de R$ 1.000,00”.

Somos um escritório de advocacia especializado em Direito Médico e Direito da Saúde, nossa equipe especializada de advogados de planos de saúde, atua na defesa de usuários de convênios em questões como negativa de cobertura de medicamentos e tratamentos, aumentos indevidos de planos de saúde, reembolso de despesas médicas, cobertura e reembolso de home care (assistência domiciliar), etc.

Se tiver alguma dúvida, fale conosco pelo fone (11) 3266-2067 ou mande sua mensagem através do formulário de contato abaixo.