Justiça garante cobertura de atendimento fora da rede credenciada


Paciente portadora de escoliose neuromuscular secundária e residente em Minas Gerais, teve prescrita a necessidade de realização de procedimento cirúrgico em centro de excelência, sendo indicado o hospital da AACD em São Paulo, fora de sua rede credenciada.

Segundo o médico assistente da paciente, dadas as particularidades do caso e o risco de lesão medular, não haveria em Minas Gerais, Estado de origem da paciente, a estrutura hospitalar específica para o caso.

Encaminhado o pedido de autorização à Unimed Pará de Minas, convênio da paciente, o plano se negou a cobrir o procedimento alegando não haver cobertura para tratamento em São Paulo pois fora da área de abrangência do contrato firmado.

Diante da negativa, a paciente decidiu recorrer à Justiça sendo representada pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado em direito médico e da saúde.

Em verdade, em casos excepcionais em que dentro da rede credenciada original não haja profissionais especialistas ou estrutura adequada para garantir o tratamento médico necessário, é responsabilidade do convênio oferecer opções de tratamento, mesmo que fora da rede.

Este, inclusive, é o entendimento da Súmula 99 do Tribunal de Justiça de São Paulo, segundo a qual:

Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas“.

Ou seja, tanto a Unimed mineira quanto a de São Paulo estariam conjuntamente obrigadas a garantir o acesso ao tratamento por meio do sistema de intercâmbio entre as Unimed’s.

Com base em tal entendimento, a paciente garantiu decisões favoráveis tanto em 1ª instância quanto perante o Tribunal de Justiça de São Paulo, que determinaram a cobertura do procedimento, conforme indicação médica.

O convênio recorreu ainda ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), porém o Ministro Moura Ribeiro manteve as decisões anteriores favoráveis à paciente.

Segundo o Ministro, ficou comprovado ao longo do processo que se tratava de caso de urgência e que o convênio não demonstrou que tinha hospitais, médicos, equipamentos e pessoal especializado para realização da cirurgia.

Com isso, decidiu que nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido a cobertura de procedimento utilizado fora da rede credenciada original.

 

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