A retinopatia diabética acomete mais de 50% dos pacientes diabéticos. Estes representam um risco de perder a visão 25% maior do que as pessoas que não apresentam a doença.

O combate à patologia se dá, entre outras técnicas, através de terapia fotodinâmica com injeções intraoculares Anti -VEGF de medicamentos de alto custo.

Os planos de saúde negam a cobertura deste tipo de tratamento e as aplicações intraculares da medicação necessária alegando que o procedimento não está previsto no rol da ANS.

Este tipo de negativa, no entanto, é considerada abusiva pela Justiça:

“PLANO DE SAÚDE. Retinopatia diabética Prescrição médica de tomografia de coerência óptica e quimioterapia através e inj eção intravitrea – Negativa de cobertura, sob alegação de não estar o procedimento incluido no rol da ANS (RN 211 – de 11/01/2010), com cláusula expressa de exclusão – Ilegalidade da recusa, com desrespeito à função social do contrato, e à sua natureza – Incidência do Código de Defesa do Consumidor Dever de cobertura – Questão pacificada neste colegiado – Sentença mantida por seus fundamentos Recurso improvido“. (TJ-SP – Relator: Carlos Eduardo Borges Fantacini, Data de Julgamento: 28/11/2012, Quinta Turma Recursal Cível Extraordinária, Data de Publicação: 18/01/2013).

É de se destacar também a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, a qual prevê que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Assim, havendo indicação médica, o plano de saúde deve cobrir tratamento de retinopatia diabética, incluindo as aplicações intraoculares Anti-VEGF e medicamentos necessários. No caso de recusa, o paciente pode recorrer ao Judiciário.