Principais reclamações de beneficiários de planos de saúde

Principais reclamações de beneficiários de planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) faz periodicamente um levantamento das reclamações contra Planos de Saúde e dos motivos de insatisfação dos usuários. Com isso, é possível saber quais as principais reclamações dos beneficiários dos planos de saúde. Confira agora quais são os principais problemas enfrentados pelos consumidores de planos de saúde e veja as orientações de nossos advogados especialistas em saúde sobre como resolver a situação de forma rápida e preservar seus direitos.

Negativa de atendimento

O Plano de Saúde não pode negar cobertura alegando que determinado exame ou tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS. O Rol é uma lista que traz os procedimentos mínimos de cobertura obrigatória, não excluindo outros necessários ainda que não estejam expressamente previstos.

O plano de saúde não pode negar cobertura também em casos emergenciais que podem implicar risco a vida ou causar lesões irreparáveis. As negativas baseadas em prazos de carência ou doenças preexistentes muitas vezes são indevidas.

O convênio ainda deve cobrir próteses, materiais utilizados durante o período da internação e medicamentos.

Se você receber uma negativa de atendimento ou de cobertura, o melhor caminho é procurar um Advogado Especialista em Saúde a fim de que possa receber orientação adequada sobre seus direitos.

Reajuste de mensalidade de Plano de Saúde

Uma reclamação muito comum dos usuários de planos de saúde é a respeito dos reajustes de mensalidade e de percentual de coparticipação. Os reajustes, sejam eles anuais ou por mudança de faixa etária, devem estar previstos claramente no contrato e não podem ser aplicados de forma aleatória ou em percentuais desproporcionais.

Em caso de aumento do valor da mensalidade do plano de forma abusiva, o usuário pode ingressar com uma ação judicial a fim de rever o valor e afastar aumentos indevidos.

Descredenciamento de médicos e hospitais

Em casos onde hospitais ou clínica foram descredenciados dos Planos de Saúde, as operadoras devem substituir o mais rápido possível por instituição de mesmo porte e especialidade. A troca deve ainda ser informada ao consumidor e a ANS com pelo menos 30 dias de antecedência.

Caso você não tenha sido notificado da mudança, é possível abrir reclamação formal no próprio Serviço de Atendimento ao Consumidor (SAC) da ANS. Caso necessite de internação ou esteja em meio a tratamento médico, o paciente tem direito de continuar usufruindo o hospital onde iniciou o tratamento.

Caso o plano não queira arcar com os gastos, o paciente deve buscar orientação de um Advogado Especialista em Saúde para garantir judicialmente a cobertura do tratamento.

Negativa por Prazos de Carência

Após a contratação de um plano de saúde, o prazo de carência usual para internações e procedimentos de alta complexidade é de até 180 dias. Em casos de urgência ou emergência, no entanto, o atendimento deve ser imediato, pois a lei estabelece que, nestas situações, o prazo de carência é de apenas 24 horas contados a partir da contratação do plano.

Assim, se o consumidor, após contratar o plano de saúde, necessitar de um atendimento emergencial, o convênio não pode negar sob alegação de cumprimento de prazo de carência que não o de 24 horas a partir da contratação.

Demora no agendamento de consultas

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem prazos definidos para o agendamento de consultas e exames. Confira na lista a seguir:

  • Consultas básicas: 7 dias úteis
  • Consultas em Especialistas: 14 dias úteis;
  • Exames laboratoriais: 3 dias úteis;
  • Internação: 21 dias úteis;
  • Urgência e Emergência: Atendimento imediato.

Em casos de descumprimento desses prazos, o usuário pode realizar denúncia formal através do site ou telefone da ANS e, não havendo solução, exigir judicialmente a garantia de atendimento na rede ou a realização do atendimento na rede particular mediante reembolso.

 

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