Planos de Saúde devem cobrir Medicamentos de Alto Custo


Desde 2014, os Planos de Saúde Cobrem Medicamentos de Alto Custo. Quem tomou a decisão foi a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), incluindo no seu Rol de Cobertura, quase 40 Medicamentos de Alto Custo que devem ser cobertos durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial, dos quimioterápicos de uso domiciliar, medicamentos para controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, além dos medicamentos relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS.

Mesmo com a determinação da ANS, é comum que muitas operadoras de Planos de Saúde neguem a Cobertura de Medicamentos de Alto Custo quando a indicação se dá fora destas circunstâncias.

Essa é uma prática abusiva e tem sido afastada pela Justiça.

Direitos do paciente – Medicamentos de Alto Custo

Vemos com mais frequência que gostaríamos o seguinte caso:

Durante a internação, o Plano de Saúde Cobre os Medicamentos de Alto Custo sem nenhuma divergência, mas quando o paciente recebe alta hospitalar mas necessita continuar com o uso do Medicamento de Alto Custo, as operadoras negam a Cobertura, com alegações totalmente abusivas de que em seus contratos, existe a exclusão de Medicamentos Para Uso Domiciliar, ou ainda que o medicamento indicado não está previsto no rol de procedimentos da ANS, ou que o seu uso seria “experimental”.

O Advogado Especialista em Saúde, Luciano Brandão, destaca que é o médico quem determina o melhor tratamento e a medicação necessária, e o local da administração do medicamento é irrelevante (se em ambiente hospitalar, ambulatorial ou mesmo domiciliar). Além disso, mesmo que o uso da medicação seja considerado off label, ou seja, sem previsão expressa em bula, isso não torna a indicação equivocada, e o plano de saúde deve cobrir normalmente o remédio.

Medicamentos de Alto Custo não Listados no rol da ANS

É comum que, ao negar a cobertura de Medicamentos de Alto Custo, os Planos de Saúde com a justificativa de que não estão devidamente listados no Rol de Cobertura da ANS. Isso é abusivo. O Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento consolidado por meio da sumula de número 102 que diz, categoricamente:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Recebi uma resposta negativa de cobertura de Medicamento – O que fazer?

Entenda que, se há prescrição médica para um tratamento e você já passou do tempo de carência exigido pelo Plano de Saúde, a operadora não pode se recusar a cobrir o tratamento medicamentoso, pois trata-se de prática abusiva.

Quem define o tratamento que deve ser utilizado é o Médico! Interferências do plano de saúde são consideradas abusivas, pois tratam-se de intromissão na ciência médica. Tal prática é ilegal de acordo com o Poder Judiciário.

Se você receber uma negativa de Cobertura de Medicamentos de Alto Custo da sua operadora de Plano de Saúde, o ideal é procurar um advogado especialista em saúde! Ele pode entrar com uma liminar e exigir a cobertura do Medicamento de Alto Custo do plano.

 

Fale com um advogado especialista em Saúde