Uma usuária da Sulamérica Saúde foi diagnosticada como portadora de hepatite crônica viral pelo vírus de hepatite C com risco de evolução e progressão de enfermidade por cirrose hepática, hepato carcinoma e possível transplante hepático.

Diante disso, sua médica indicou o tratamento com uso da medicação Viekira Pak pelo período de 12 semanas.

O convênio da paciente, no entanto, se negou a cobrir o medicamento alegando que o tratamento não se encontra previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e de que não cobre medicações de uso domiciliar.

Diante da negativa, a paciente decidiu recorrer à Justiça.

Representada pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, especializado em processos contra planos de saúde, ingressou com ação judicial a fim de forçar o convênio a garantir a cobertura integral do tratamento.

Segundo os advogados da paciente, o medicamento Viekira Pak conta com registro junto à Anvisa desde 2015, sendo que diante da solicitação médica, o tratamento deve ser coberto, incluindo a medicação necessária, sendo irrelevante o local da administração do medicamento (se no hospital, em ambulatório ou na própria residência do paciente).

É de se destacar, no caso, o teor da  Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, segundo a qual:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Além disso, aos contratos de planos de saúde se aplica a proteção do Código de Defesa do Consumidor.

O Juiz Rodolfo César Milano, da 43ª Vara Cível do Fórum Central de São Paulo acolheu os argumentos apresentados. Segundo o magistrado: 

“uma vez coberta a enfermidade pelo contrato de seguro-saúde, não pode a seguradora eleger o tratamento que mais lhe convém sob a ótica financeira, devendo realizar a cobertura de todos os procedimentos necessários ao tratamento digno do segurado”.

Com base em tais fundamentos, determinou ao convênio o imediato fornecimento à paciente do tratamento médico indicado, através do medicamento Viekira Pak, ou qualquer outro prescrito por profissional médico para o sucesso da terapia.