Imunoterapia contra o câncer deve ter cobertura por plano de saúde


Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), estima-se que o Brasil deve registrar cerca de 600 mil novos casos de câncer por ano a partir de 2018.

Entre os tipos de tumores mais comuns registrados no país estão o câncer de pele, seguido de câncer de próstata entre os homens e de mama entre as mulheres.

As causas do câncer são bastante variadas, devendo-se principalmente a aspectos ambientais (que se relacionam aos hábitos de alimentação e estilo de vida da população) e, em menor escala, a fatores como hereditariedade e genética.

O combate ao câncer vem evoluindo de forma bastante expressiva ao longo dos últimos anos, com o desenvolvimento de novas drogas, técnicas cirúrgicas, entre outros, que permitem melhores taxas de sucesso nos tratamentos de imunoterapia.

Neste cenário promissor, ganha destaque a chamada imunoterapia, que consiste na estimulação do sistema imunológico do paciente por meio do uso de substâncias modificadoras da resposta biológica.

Em termos simples, o tratamento induz o sistema imunológico do próprio paciente a combater as células cancerígenas.

Entre os benefícios do tratamento de imunoterapia estão o aumento da expectativa de vida, uma melhor qualidade de vida e redução considerável dos efeitos colaterais.

A questão que surge, então, é se o plano de saúde cobre tratamento imunoterápico (imunoterapia).

Via de regra, o plano de saúde nega cobertura ao tratamento do câncer com indicação de uso de drogas imunoterápicas (imunoterapia).

Entre as principais justificativas para recusa de cobertura apresentadas pelos convênios observam-se a alegação de que o tratamento não estaria incluído no rol de procedimentos de cobertura obrigatória editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou ainda que o tratamento seria experimental quando as medicações são indicadas para situações off label, ou seja, sem previsão na bula.

Nenhuma destas alegações se sustenta.

A Resolução do CFM n. 1401/93 determina em seu artigo 1º, que “as empresas de seguro-saúde, empresas de Medicina de Grupo, cooperativas de trabalho médico, ou outras que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares, estão obrigadas a garantir o atendimento a TODAS as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de saúde, não podendo impor restrições quantitativas ou de qualquer natureza”.

Como se não bastasse, também a Justiça considera as negativas de cobertura dos tratamentos de imunoterapia, por exemplo, por parte dos convênios manifestamente abusivas.

NEGATIVA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS

O Judiciário há muito tem entendimento consolidado no sentido de que o Rol de Procedimentos publicado pela ANS tem caráter meramente exemplificativo, representando as coberturas mínimas obrigatórias, o que não exclui novos e mais modernos tratamentos eventualmente disponíveis, até porque o referido rol é atualizado apenas a cada dois anos e a medicina e a tecnologia evoluem de forma muito mais acelerada.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE NATUREZA EXPERIMENTAL

Determinados medicamentos podem ser prescritos para uso fora da previsão original da bula (off label).

Assim, por exemplo, um medicamento com indicação em bula para tratamento de câncer de mama pode ser indicado para tratamento de câncer de fígado.

Isto não significa, no entanto, que a indicação seja incorreta e não deva ser coberta pelo plano de saúde.

Ao contrário a própria ANVISA reconhece o uso do medicamento off label, e esclarece que “(…) quando um medicamento é aprovado para uma determinada indicação isso não implica que esta seja a única possível, e que o medicamento só possa ser usado para ela. Outras indicações podem estar sendo, ou vir a ser estudadas, as quais, submetidas à Anvisa quando terminados os estudos, poderão vir ser aprovadas e passar a constar da bula”. Por fim, assenta a ANVISA: “A classificação de uma indicação como off label pode, pois, variar temporalmente e de lugar para lugar. O uso off label é, por definição, não autorizado por uma agência reguladora, mas isso não implica que seja incorreto“, sendo que a responsabilidade da indicação é do médico assistente do paciente.

O Tribunal de Justiça de São Paulo também já pontuou que tratamento experimental deve ser compreendido como aquele em que não haja qualquer base científica reconhecida pela literatura médica ou pela prática usual.

Assim, evidentemente, os tratamentos com comprovada eficácia, ainda que prescritos fora da bula original, devem ser regularmente cobertos.

O POSICIONAMENTO DOS TRIBUNAIS

O Judiciário tem sistematicamente reconhecido o dever de cobertura dos tratamentos, medicamentos e exames conforme expressa indicação médica, considerando as negativas de cobertura indevidas e abusivas.

As decisões sistemáticas neste sentido levaram o Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, a consolidar seu entendimento por meio de Súmulas, ou seja, diretrizes que pacificam a jurisprudência, como por exemplo:

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102, segundo a qual: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O PLANO DE SAÚDE NEGOU COBERTURA: O QUE FAZER

Diante destas considerações acima, tem-se que os mais modernos tratamentos contra o câncer, incluindo exames, procedimentos e o uso de medicações moderna incluindo a imunoterapia deve ser coberta pelo plano de saúde, sendo as negativas que restringem ou negam a cobertura consideradas abusivas.

O paciente que receber negativa de cobertura de seu tratamento de imunoterapia pelo plano de saúde pode recorrer à Justiça.

Para tanto, deve solicitar relatório detalhado a seu médico assistente, contendo a descrição do caso e a justificativa da indicação do tratamento. Com isso em mãos, o paciente pode procurar apoio jurídico a fim de preservar seus direitos e buscar garantir acesso ao tratamento, inclusive por meio de liminar (decisão de urgência).

 

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