Plano de Saúde deve cobrir Remicade (Infliximabe), decide Justiça de São Paulo


No final de Janeiro, a Bueno Brandão Advocacia Especializada em Saúde obteve mais uma decisão favorável. Nossa cliente conseguiu, através de nosso trabalho, ver reconhecido o direito à Cobertura do Medicamento Remicade (Infliximabe) pelo seu convênio médico.

Entenda o caso

A paciente recebeu de seu plano de saúde negativa de cobertura do medicamento Remicade (Infliximabe).

Diagnosticada com reticulite ulcerativa, o médico da paciente prescreveu inicialmente o medicamento Stelara (Ustequinumabe), mas posteriormente recomentou a troca do tratamento medicamentoso para o Remicade (Infliximabe), por entender que seria o mais adequado para o caso clínico da paciente.

O argumento utilizado pela operadora do plano de saúde para negar a cobertura foi que o fornecimento do medicamento não estava no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante da negativa de cobertura pelo convênio médico, a paciente procurou o escritório para defesa de seus direitos. Diante disso, ingressamos com ação contra a operadora, exigindo a cobertura total do tratamento e também indenização por danos morais em razão da negativa abusiva de cobertura pelo plano de saúde.

O Medicamento Remicade (Infliximabe)

O medicamento Remicade (Infliximabe) é indicado principalmente para o tratamento de doença de Crohn, com colite ou retocolite ulcerativa. Além disso, pode ser prescrito para o tratamento de outros quadros clínicos, sempre a critério médico.

O Plano de Saúde da paciente negou cobertura de Remicade (Infliximabe) sob a justificativa de que o medicamento não seria indicado para o tratamento do quadro da paciente e que não haveria previsão de cobertura pelo rol da ANS.

Decisão obrigando Plano de Saúde a cobrir Remicade (Infliximabe)

Defendemos que a indicação médica é soberana e que não cabe ao convênio interferir ou procurar restringir indevidamente o acesso ao tratamento da doença coberta contratualmente.

A Justiça, felizmente, aceitou os argumentos apresentados em favor da paciente e considerou a negativa de cobertura pelo plano de saúde totalmente abusiva.

Em sua decisão, o juiz do caso apontou que “Assim, sendo o consumidor parte vulnerável nesta relação, o Código de Defesa do Consumidor, em seu artigo 51, o protege contra disposições contratuais abusivas, insertas unilateralmente pelo fornecedor e, que desequilibram a relação, por serem incompatíveis com a boa-fé contratual. ”

Ainda na decisão, o magistrado citou a Súmula 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, a qual estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Com base em tais argumentos, foi proferida sentença condenando o plano de saúde à cobertura integral do tratamento por meio do fornecimento do medicamento Remicade (Infliximabe), bem como ao pagamento de indenização no valor de R$10 mil reais em favor da paciente em razão da negativa abusiva de cobertura.

Seu plano de saúde te negou cobertura de algum medicamento? Entre em contato com um Advogado Especialista em Saúde para defesa de seus direitos.