Plano de Saúde deve cobrir Balão Gástrico


Recentemente, obtivemos decisão favorável em favor de cliente que teve negativa de Cobertura do Balão Gástrico por Plano de Saúde. Por meio de determinação da Justiça, a paciente teve garantida cobertura total do tratamento.

Entenda mais do caso:

Cobertura de Balão Gástrico – Entenda como reverter a negativa

Uma paciente usuária da Sulamérica Saúde procurou nosso escritório de advocacia especializada em planos de saúde após receber negativa de Cobertura de Balão Gástrico pelo Plano de Saúde.

A paciente foi diagnosticada com câncer de cólon e como complicação da doença, passou a sofrer com obesidade em virtude do tratamento quimioterápico. De acordo com o quadro clínico, ela até passou por outros tratamentos para perda de peso, mas nenhum foi eficaz. Devido ao quadro de obesidade a paciente passou por diversas outras complicações, como esteatose hepática, hipertensão arterial e até lombalgia por espondilose.

Diante disso, foi prescrita pela equipe médica que acompanha a paciente a colocação de Balão Gástrico como tratamento para a obesidade. O procedimento foi indicado por ser menos invasivo e com menos riscos à saúde da paciente em comparação com a Cirurgia Bariátrica por exemplo. Para saber mais sobre a Cirurgia de Redução de Estômago clique aqui.

 

A negativa do Plano de Saúde

Contudo, após receber a prescrição médica, a paciente procurou o Plano de Saúde e solicitou a cobertura do procedimento de inserção de Balão Intragástrico. A resposta da operadora foi de que o procedimento não consta no Rol de Cobertura da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e por este motivo, não seria permitida a cobertura.

Inconformada com a negativa, a paciente entrou em contato com nossos advogados especialistas em saúde e, através de uma liminar, obteve a Cobertura Total do Balão Gástrico Pelo Plano de Saúde. Para saber como conseguir uma liminar, clique aqui.

O Advogado Especialista em Saúde, Luciano Brandão, explica que este tipo de negativa pelos planos de saúde é relativamente comum, mas vem sendo considerada abusiva pela Justiça, que possui entendimento consolidado no sentido de que coberta a doença, o tratamento deve ser igualmente custeado pelo plano de saúde, independentemente de constar expressamente do rol de procedimentos da ANS.

“A Súmula de número 102 do Tribunal de São Paulo deixa claro que, a negativa de qualquer tratamento prescrito por um médico, por Planos de Saúde com a justificativa de não estar prescrito no Rol de Cobertura da ANS é abusiva! É importante que todos tenha ciência de seus direitos para nunca serem lesados.”

Cobertura de Balão Gástrico – veja a sentença

A Juíza responsável pelo caso, a Dra Ana Lúcia Xavier Goldman, proferiu sentença condenando a Sulamérica Saúde a cobrir o tratamento:

“Louvo-me na orientação consagrada na Súmula 102 do E. Tribunal de Justiça de São Paulo, in verbis: ‘Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS’.

Confira-se recente julgado da E. Justiça Bandeirante: “PLANO DE SAÚDE. Paciente portadora de obesidade, com indicação de procedimento de colocação de balão gástrico. Alegação do plano de saúde de ausência de cobertura, porque é eletivo, para fins estéticos e fora do rol de procedimentos da ANS. Exclusão possível, em tese. Hipótese, entretanto, em que a limitação implica negativa de atendimento e de cobertura do próprio tratamento. Exclusão ofensiva ao direito do consumidor.  Precedentes desta Corte (Súmula 102).  Decisão mantida. DANO MORAL. Plano de Saúde. Negativa da operadora de autorizar procedimento de colocação de balão gástrico. Improcedência do motivo da recusa. Abusividade reconhecida. Indenização devida.  Recusa injustificada que acarreta dano moral ao consumidor. Caracterização in re ipsa. Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Indenização arbitrada com razoabilidade. Sentença mantida. Apelo não provido” (Apelação nº 1002780-83.2017.8.26.0038, 10ª Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador João Carlos Saletti, j. 28.08.2018, v.u.).

Destarte, a ré deve arcar com cobertura integral do procedimento, a ser realizado em hospital e por médico credenciados, ou, na falta deste, por profissional particular, mediante reembolso total.

Por fim, observo que eventual descumprimento da tutela de urgência deve ser objeto de incidente próprio.”

 

Ficou com alguma dúvida a respeito da Cobertura de Balão Gástrico por Planos de Saúde?

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