Muitos pacientes buscam este escritório de advocacia especializada em direito da saúde procurando informação sobre se o plano de saúde cobre o exame TAP-TEST.
Esta é uma situação comum pois a negativa de cobertura de exames pelos planos de saúde é uma dos principais motivos de reclamações dos pacientes.
A primeira coisa a saber é que, diante de uma negativa de cobertura de tratamento ou exame, é sempre recomendável buscar o auxílio de um advogado especialista em planos de saúde para uma orientação mais precisa, já que na maioria dos casos, a negativa é abusiva.
O que é o exame TAP-TEST?
O exame TAP-TEST ou teste de punção, é um procedimento que permite avaliar se haverá melhora dos sintomas neurológicos em casos de suspeita de hidrocefalia.
Tal exame consiste em retirada de um volume relativamente alto de líquido cérebro-espinhal por meio de punção lombar com medida da pressão liquórica (manometria) e é de grande valor na investigação da hidrocefalia.
Quando o teste é positivo pode não somente confirmar o diagnóstico de hidrocefalia de pressão normal ou compensada, como também prever se o paciente terá sucesso na cirurgia com a colocação de válvula.
Plano de saúde cobre exame TAP-TEST?
Sim. Havendo indicação médica da necessidade do exame como forma de se alcançar um diagnóstico adequado, o plano de saúde deve cobrir o exame TAP-TEST ou qualquer outro necessário conforme solicitação do médico assistente do paciente.
É comum, no entanto, que o plano de saúde negue a cobertura do exame TAP-TEST sob a justificativa de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Tal justificativa, no entanto, é considerada abusiva pela Justiça.
No Brasil, os contratos de planos de saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que obriga a cobertura de tratamento pelo plano de saúde para tratamento de qualquer doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.
A lei estabelece ainda ser obrigatória a cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.
Além disso, o beneficiário do plano de saúde é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor, que considera nula qualquer restrição que ponha o consumidor em situação de desvantagem excessiva.
A Súmula 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo prevê que “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Da mesma forma, a Súmula 102 estabelece que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Como conseguir a cobertura do exame TAP-TEST pelo plano de saúde?
Diante de uma situação em que o plano de saúde recusa exame, o paciente deve procurar imediatamente um advogado especialista em plano de saúde para verificar o motivo da negativa de atendimento e se a mesma é pertinente ou não.
É importante ressaltar que o plano de saúde tem que dar a negativa de cobertura por escrito. Esta é uma regra estabelecida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Caso a negativa de cobertura do exame se mostre indevida, é possível entrar com um processo contra o plano de saúde com pedido de liminar a fim de garantir que o plano de saúde cubra o exame.
A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em saúde e atua há mais de 10 anos na defesa dos direitos dos paciente.
Se o seu plano de saúde recusou um exame, preencha o formulário abaixo e entre em contato com um advogado especialista em liminar para medicamento de alto custo agora mesmo.
