Plano de Saúde Cobre Cirurgia Bariátrica?

Plano de Saúde Cobre Cirurgia Bariátrica? Confira aqui!

Muitos pacientes procuram nosso escritório de advocacia especializada em saúde buscando orientação sobre se o plano de saúde cobre cirurgia bariátrica.

Como se sabe, a negativa de cobertura de cirurgia pelos planos de saúde é uma das principais reclamações de pacientes, sendo que em caso de negativa, é sempre recomendável buscar auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para afastar abusos.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

Segundo dados do Ministério da Saúde, quase 20% da população brasileira sofre com obesidade. Nos últimos dez anos, a obesidade aumentou 110%.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde, até 2025, acredita-se que existirão mais de dois bilhões de adultos com sobrepeso.

Com o aumento nas taxas de obesidade, veio também o aumento da busca por Cirurgia Bariátrica, mas será que os Planos de Saúde dão Cobertura?

Cirurgia Bariátrica – O que é?

Também conhecida como Redução de Estômago, a Cirurgia Bariátrica é realizada somente com indicação médica. Normalmente utilizada para tratar obesidade e outras doenças causadas pela patologia.

O procedimento é considerado eficiente, pois promove a diminuição no apetite do paciente. Desta forma, o consumo de calorias pode diminuir e ocasionar a perda ágil de peso nos casos mais graves da doença.

Existem diversas técnicas cirúrgicas, como por exemplo:

Banda gástrica ajustável

Nesta técnica, é implantado um dispositivo de silicone ao redor do topo do estômago, reduzindo a fome e desestimulando a ingestão de alimentos. A vantagem desta técnica é que é reversível e menos radical, mas pode tornar a perda de peso mais lenta.

Bypass Gástrico

O bypass gástrico é uma técnica em que é criada uma espécie de bolsa fora da parte superior do estômago e conectada ao intestino. Por meio deste “desvio”, o alimento contorna parte do estômago favorecendo o emagrecimento de forma significativa.

Desvio biliopancreático

Por meio desta técnica, é removida uma parte significativa do estômago, conectando-se o duodeno ao intestino. É uma modalidade mais radical que limita consideravelmente a absorção de alimentos, vitaminas e minerais, favorecendo a perda de peso, mas criando também o risco de problemas como anemia, caso não haja um acompanhamento constante.

Sleeve

O Sleeve abrange a remoção de cerca de 80% do estômago que, menor, gera uma rápida sensação de saciedade reduzindo assim a quantidade de alimentos ingerida e, consequentemente, estimulando a perda de peso. Assim como bypass gástrico e o desvio biliopancreático, é um procedimento não reversível.

Cirurgia Bariátrica x Balão Intragástrico – Qual a diferença?

Enquanto a Cirurgia Bariátrica ou de Redução de Estômago é invasiva, o Balão Intragástrico é inserido pelo esôfago e inflado dentro do corpo do próprio paciente e, após um determinado período, é retirado do estômago.

Ambos os tratamentos são eficientes para o tratamento de obesidade, e a melhor opção deve ser discutida entre o médico e o paciente.

Para saber mais sobre cobertura do Balão Gástrico pelo plano de saúde clique aqui.

Plano de Saúde Cobre Cirurgia Bariátrica?

O plano de saúde cobre a cirurgia bariátrica, para todos os pacientes que possuírem necessidade.  Assim, com a indicação médica, o plano possui a obrigação de cobrir essa cirurgia, conforme as regras da ANS e sempre que os critérios clínicos forem preenchidos.

As operadoras de Planos de Saúde têm algumas regras para Cobrir a Cirurgia Bariátrica que constam de diretriz de utilização editada pela ANS.

Segundo a ANS, os Planos de Saúde São Obrigados a Cobrir a Cirurgia Bariátrica nos seguintes casos:

  • Com idade entre 18 a 65 anos;
  • Obesidade mórbida há mais de 5 (cinco) anos;
  • Ter IMC (Índice de Massa Corporal) entre 35 Kg/m² e 39,9 Kg/m²; associado à presença de alguma doença causada pela obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono, etc ou
  • IMC entre 40 Kg/m² a 50 Kg/m² com ou sem nenhuma doença subsequente da obesidade.

Apesar disso, Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, a Cirurgia Bariátrica é indicada para pacientes com:

  •  IMC acima de 40 kg/m² , independentemente da presença de comorbidades;
  • IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades; 
  • IMC entre 30 e 35 kg/m² na presença de comorbidades que tenham obrigatoriamente a classificação “grave” por um médico especialista na respectiva área da doença.

Ou seja, a indicação clínica da cirurgia bariátrica pode se dar mesmo em situações fora daquelas constantes expressamente no rol da ANS e, ainda assim, deve haver a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde.

Quais os Tipos de cirurgias bariátricas cobertas pelo plano de saúde?

Quais os Tipos de cirurgias bariátricas cobertas pelo plano de saúde?

Por obrigatoriedade, os tipos de cirurgias bariátricas cobertas pelos planos de saúde são: Gastroplastia, Gastrectomia vertical, inserção de banda gástrica e Duodenal Switch. 

As cirurgias cobertas estão descritas na RN n°465 de 2021, conforme a tabela divulgada pelo Diário Oficial da União

Dentre os procedimentos listados, algumas das cirurgias bariátricas mais comuns podem ser consideradas abaixo.

Gastroplastia

A RN 465 prevê que a gastroplastia é um tipo de cirurgia bariátrica que deve ser coberta pelos planos de saúde. Nestes casos, pode ser tanto por videolaparoscopia quanto por via laparatômica. 

  • Videolaparoscopia: trata-se da inserção de uma pequena câmera para a realização do procedimento, que auxilia o médico e é considerado um método minimamente invasivo.
  • Laparoscopia: é uma gastroplastia “aberta”, sendo um procedimento mais tradicional e que conta com uma incisão de cerca de 30 centímetros.

A norma também prevê que o plano de saúde cobre a cirurgia para pacientes maiores de 18 anos que realizaram o tratamento de obesidade por mais de 2 anos.

Existe também a obrigatoriedade de cobertura para jovens de 16 a 18 anos que cumpram o seguinte critério:

“Escore-z maior que +4 na análise do IMC por idade e epífises de crescimento consolidadas.”

Colocação da banda gástrica

A colocação da banda gástrica também é um procedimento que o plano cobre, conforme a ANS indica. Assim como a gastroplastia, a cirurgia pode ser realizado por videolaparoscopia ou via laparoscópica. 

O plano de saúde cobre essa cirurgia bariátrica para beneficiários com idade entre 18 e 65 anos. Além disso, os pacientes precisam ter apresentado o quadro por um período de 5 anos, e um tratamento por pelo menos 2.

Na cirurgia, instala-se uma prótese de silicone no entorno do estômago, o que ocasiona a diminuição do órgão. Além disso, um tubo ligado ao aparelho permite um reajuste sempre que necessário. 

 O procedimento é considerado levemente invasivo e pode resultar na perda de até 40% do peso inicial do paciente. Por outro lado, caso não ocorram mudanças nos hábitos do paciente, o método pode perder sua eficácia a longo prazo. 

Vale ressaltar também que, conforme a RN 465 indica, pacientes com hábitos compulsivos de comer doces não entram nos critérios. Na prática, isso ocorre porque a compulsão pode prejudicar o tratamento mesmo com a cirurgia.

Além disso, quadros psiquiátricos graves também impedem que o plano de saúde cubra o procedimento. Desta maneira, é fundamental comprovar estabilidade alimentar e mental para garantir a cobertura da cirurgia.

Plano de Saúde cobre cirurgia de redução de estômago

A Cirurgia de Redução de Estômago deve ser sim coberta pelo seu Plano de Saúde. Embora muitas pessoas confundam os nomes, o procedimento de Redução de Estômago, assim como a Bariátrica, tem cobertura obrigatória, desde que respeitando os critérios citados anteriormente.

É considerada abusiva a Negativa de Cirurgia de Redução de Estômago por Planos de Saúde caso haja indicação médica e o paciente esteja de acordo com as exigências da ANS.

Fiz a Cirurgia Bariátrica – Plano de Saúde cobre retirada do excesso de pele?

Liminar para cirurgia bariátrica

Após a realização da cirurgia bariátrica e a significativa perda de peso, é comum que os pacientes apresentem quadros de flacidez e excesso de pele.

Nestes casos, é indicada a realização de cirurgias plástica para retirada dos excessos, mas os planos de saúde negam ou autorizam apenas parcialmente a cobertura destes procedimentos.

A Justiça vem entendendo como obrigação do Planos de Saúde a Cobertura de cirurgias de Retirada de Pele para pacientes que foram submetidos a Cirurgia Bariátrica ou de redução de estômago.

O entendimento é de que a Retirada de Pele após Bariátrica tem natureza reparadora (e não apenas estética), sendo considerada um tratamento de saúde, pois o excesso de tecido adiposo pode gerar doenças como infecções e outras doenças.

Sendo assim, se houver indicação médica, deve ser coberto totalmente pelo plano de saúde.

Meu Plano de Saúde se negou a Cobrir minha Cirurgia Bariátrica. E agora?

Diante da negativa de cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é recomendável que o paciente reúna documentos como relatório médico detalhando o quadro clínico e justificando a necessidade do tratamento proposto.

É importante também que o paciente peça ao convênio que forneça a negativa de cobertura por escrito.

A coleta de documentos será muito importante para justificar a necessidade do procedimento e o direito legal à cobertura da cirurgia bariátrica.

Desta forma, com os documentos em mãos, é recomendável buscar o suporte de um advogado especialista em plano de saúde que poderá melhor avaliar a situação e, se o caso, tomar as medidas judiciais cabíveis, incluindo um pedido de liminar para cirurgia bariátrica.

Advogado Especializado em Plano de Saúde

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em direito a saúde, localizado em São Paulo (SP) na região da Avenida Paulista, com atuação em todo o território nacional na defesa dos direitos dos pacientes.

Se você tem dúvida sobre a cobertura da cirurgia bariátrica pelo plano de saúde ou sofreu uma negativa de cobertura, entre em contato conosco e fale com um advogado especialista em saúde.

 

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