O que fazer quando o Plano de Saúde Nega Cobertura


Hoje preparamos um conteúdo exclusivo para você sobre O Que Fazer Quando o Plano de Saúde Negar Cobertura.


A Negativa do Plano de Saúde de cobertura de procedimentos, medicamentos, exames, internações, etc, é uma das maiores causas de discussões entre consumidores e os planos de saúde e um dos principais motivos que leva aos processos judiciais contra os planos de saúde.

O Rol de Procedimentos da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece uma lista de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, também chamada de Rol de Cobertura.

Esta lista fica disponível para consultas no site da Agência e é atualizada a cada dois anos, incorporando periodicamente novos tratamentos e procedimentos. Para acessar a lista completa de procedimentos de cobertura obrigatória pela ANS clique aqui.

Ainda assim, um dos problemas é que esta lista com o Rol da ANS está constantemente desatualizada, pois a medicina avança em uma velocidade muito maior do que a burocrática inclusão de novos procedimentos pela agência.

Plano de Saúde negou cobertura mesmo com indicação médica

Muitas vezes, mesmo que determinados procedimentos ou exames tenham previsão expressa no Rol da ANS, ainda assim os planos de saúde negam a cobertura alegando que a indicação não está dentro das chamadas Diretrizes de Utilização (DUT’s).

Este tipo de negativa é absolutamente abusiva. As Diretrizes de Utilização servem apenas como um parâmetro para nortear a indicação médica de determinados procedimentos, mas não podem ser utilizadas como critério para “engessar” a atuação do médico do paciente.

A verdade é que cabe exclusivamente ao médico do paciente indicar e prescrever o tratamento mais adequado, não podendo o plano de saúde exercer interferência sobre a conduta do médico.

Procedimento fora do Rol da ANS deve ser coberto pelo Plano de Saúde

Mesmo que determinado procedimento, exame ou tratamento não esteja expressamente previsto no Rol da ANS, o paciente poderá exigir a cobertura.

A Justiça tem amplo entendimento de que o Rol da ANS traz apenas a lista dos procedimentos de cobertura mínima obrigatória, não excluindo outros que não estejam previstos na lista.

Se o contrato do plano de saúde não exclui a cobertura da doença, todos os exames e procedimentos necessários para o tratamento devem ser cobertos, independentemente de constar expressamente no Rol da ANS.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) possui entendimento pacificado no sentido de que diante da indicação do médico, o plano de saúde não pode negar a cobertura por não constar do Rol da ANS.

Este entendimento está consolidado por meio da Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Como reverter uma Negativa de Plano de Saúde

O primeiro passo para Reverter uma Negativa de Plano de Saúde é solicitar ao médico um relatório detalhado indicando e justificando a opção por determinado tratamento.

No caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde, o paciente deve solicitar que o convênio formalize por escrito o motivo da negativa.

Caso a negativa seja baseada na justificativa de que o procedimento não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS, ou que não atende às diretrizes de utilização, é possível questionar tal posicionamento por meio de ação judicial.

Diante disso, o paciente deve procurar auxílio de um Advogado Especialista em Saúde, que analisará o caso e poderá tomar as medidas judiciais cabíveis para afastar a negativa do Plano de Saúde e assegurar o tratamento.

Advogado Especialista em Saúde em São Paulo

A Bueno Brandão Advocacia é um escritório especializado em direito à saúde. Atuamos de forma personalizada, com uma equipe multidisciplinar para garantir maior assertividade durante o processo de defesa do consumidor.

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