É fato notório que os planos de saúde constantemente negam aos  coberturas aos mais variados procedimentos médico-hospitalares, materiais cirúrgicos, tratamentos e medicamentos. Este tipo de conduta, em certas situações, enseja uma indenização por dano moral contra o plano de saúde.

Normalmente a negativa de cobertura é abusiva, o que leva muitos beneficiários a buscarem o auxílio de um advogado especialista em plano de saúde para resguardarem seus direitos.

Por meio de uma ação judicial contra o plano de saúde, é possível buscar exigir que o plano de saúde seja obrigado a cobrir o tratamento, exame, cirurgia ou medicamento que foi negado.

Leia mais:

Plano de saúde nega cobertura: o que fazer

Mas isso é suficiente? Em muitos casos o impacto da conduta errada do plano de saúde é tão grande que não basta apenas obrigar o convênio a liberar o tratamento. Nestas situações, é possível pleitear também uma indenização por danos morais contra o plano de saúde.

O que é o dano moral?

O dano moral é uma lesão subjetiva, que atinge direta e exclusivamente a vítima. O dano moral é caracterizado pela ofensa ao íntimo da pessoa, causando-lhe dor e sofrimento.

O professor de direito e jurista Yussef Said Cahali,  afirma que dano moral é “tudo aquilo que molesta gravemente a alma humana, ferindo-lhe gravemente os valores fundamentais inerentes à sua personalidade ou reconhecidos pela sociedade em que está integrado”.

A própria Constituição do Brasil prevê o direito à indenização por dano material ou moral decorrente da violação de direitos fundamentais, tais como a honra e a dignidade humana.

Também o Código Civil e o Código de Defesa do Consumidor trazem a previsão de reparação aos danos morais experimentados por quem seja lesado em razão de uma conduta abusiva.

Cabe indenização por dano moral contra o plano de saúde?

Quando um paciente sofre uma negativa de cobertura de tratamento, ou demora no agendamento de uma consulta, ou ainda o cancelamento do plano de saúde de forma indevida, estamos diante de situações potencialmente graves, pois o que está em risco é a vida e a saúde da pessoa.

Via de regra o paciente já está debilitado em razão de seu quadro de saúde delicado, angustiado, com medo, e ainda por cima se vê diante de uma negativa de cobertura que, na enorme maioria dos casos, é abusiva.

Os tribunais então reconhecem que essas situações podem ensejar a condenação do plano de saúde a pagar uma indenização por dano moral.

No Superior Tribunal de Justiça (STJ), a tese de que a negativa indevida e injustificada de cobertura a tratamentos e procedimentos enseja dano moral vem se tornando consistente.

A ministra Nancy Andrighi, da 3ª Turma do STJ afirma que “maior tormento que a dor da doença é o martírio de ser privado de sua cura”.

No mesmo sentido, a 4ª Turma do STJ recentemente se posicionou no sentido de que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia do espírito”.

Diante disso, tem-se verificado a tendência dos tribunais – e especialmente das cortes superiores -, no sentido de reconhecer que a negativa de cobertura pelo plano de saúde muitas vezes vai além da esfera de simples descumprimento contratual ou mero dissabor, ensejando a ocorrência de dano moral passível de reparação.

Qual o valor da indenização por dano moral contra o plano de saúde?

Quantificar o valor da indenização por dano moral nem sempre é uma tarefa fácil.

O Código Civil estabelece que “a indenização mede-se pela extensão do dano“.

Contudo, quando falamos em dano moral, por ser uma lesão subjetiva, existe uma grande margem para a quantificação, já que a maior dificuldade seria, justamente, colocar um preço na dor de alguém.

Quanto vale perder a chance da cura em razão da demora na realização de um tratamento? Ou como fixar um valor de reparação para um paciente que perdeu um membro em razão de um erro médico? Ou como reparar o abalo moral de um beneficiário que teve um procedimento negado por ter o plano de saúde cancelado indevidamente?

Certamente, o dano moral não pode ser tabelado, mas existem alguns critérios para ajudar na sua valoração.

Em regra, quando o juiz vai fixar o valor da indenização por dano moral, leva em consideração aspectos como a gravidade dos fatos e o grau de culpa do ofensor. O valor da indenização deve ser suficiente para desestimular a reincidência da prática do ato abusivo e, ao mesmo tempo, evitar o enriquecimento sem causa.

Em média, em casos de negativa de cobertura de tratamentos, cirurgias ou exames, o valor da indenização por danos morais tem girado, em média, entre R$5 mil e R$15 mil reais. Em casos que envolvam situações mais graves, o valor da indenização pode passar de R$50 mil reais.

A verdade é que o valor da indenização pode variar para mais ou para menos, de acordo com as particularidades do caso. Este é mais um motivo para que, ao ajuizar uma ação contra o plano de saúde, o usuário procure contar com o suporte de um advogado especialista em plano de saúde.

Leia mais:

A importância do advogado especialista em plano de saúde

Se você sofreu uma negativa de tratamento de cirurgia, exame, fornecimento de medicamento ou passou por situação com o plano de saúde que considera abusiva e acredita ter direito a uma indenização por dano moral contra o plano de saúde, entre em contato com nossa equipe de advogados especialistas em saúde para avaliar o caso.