Beneficiário da Unimed teve indicada a realização de tratamento de radioterapia pela técnica IMRT.
O paciente optou pela realização do tratamento em clínica integrante da rede referenciada de seu plano de saúde, no entanto a Unimed alegou que o local não estaria habilitado para realização do referido procedimento e que somente autorizaria a radioterapia pela técnica tradicional.
Representado pelo escritório Bueno Brandão Advocacia, o paciente decidiu recorrer à Justiça.
Segundo Luciano Correia Bueno Brandão, advogado especialista em planos de saúde, “A Radioterapia de Intensidade Modulada ou Intensity Modulated Radiotherapy (IMRT) é uma moderna técnica de tratamento oncológico em que se permite administrar altas doses de radiação de forma altamente precisa em regiões de alta probabilidade onde se concentrem tumores, minimizando as doses nos tecidos normais adjacentes de forma muito eficaz“.
O advogado esclarece ainda que “se a doença é coberta contratualmente, por consequência o tratamento também deve ser, devendo o convênio autorizar a técnica mais adequada ao caso conforme indicação médica”.
O Juiz Fernando Henrique de Oliveira Biolcati, da 22ª Vara Cível de São Paulo proferiu sentença determinando a cobertura integral do procedimento.
Segundo o Juiz, “a ausência de previsão expressa de procedimento em rol publicado pela ANS não enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde. O mencionado rol refere-se a coberturas mínimas, não excluindo a possibilidade de abrangência maior“.
A Unimed apelou ao Tribunal de Justiça de São Paulo que, no entanto, manteve integralmente a sentença que determinou a cobertura do tratamento exatamente como proposto pelo médico do paciente.
Além de reconhecer ser devida a cobertura, o Desembargador José Carlos Ferreira Alves apontou que o paciente pode escolher qualquer estabelecimento integrante da rede credenciada para realizar o procedimento, não podendo o convênio impor este ou aquele prestador: “Não pode, pois, a apelante, alegar que o local não está habilitado para determinado tratamento, se difundiu a informação de que referido estabelecimento era credenciado, isto é, integrante de sua rede credenciada e, no momento em que o paciente necessita de atendimento, sem razão aparente ou justificativa, o condicione à prestação de serviços em outros hospitais ou clínicas que não sejam os de sua preferência, colocando-o em desvantagem excessiva, em fragrante ofensa aos princípios da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual, preconizados pelo Código de Defesa do Consumidor“.
Fonte: Bueno Brandão Advocacia
