Doenças Preexistentes em plano de saúde


Planos de Saúde podem recusar cobertura para Doenças Preexistentes? Descubra aqui!


Quando contratamos um plano de saúde, é comum o questionamento a Doenças Preexistentes. Algumas operadoras podem até falar sobre um período de carência, ou mais precisamente, de Cobertura Parcial Temporária, de até 24 meses para tratar a Doença Preexistente. É a famosa CPT.

Neste texto, vamos explicar como fica a situação de um usuário que contrate o plano de saúde já tendo alguma doença prévia.

 

Carência do Plano de Saúde para Doença Preexistente

A Carência é um período predeterminado que o usuário deve observar após a contratação antes que possa ter acesso irrestrito a consultas, exames, cirurgia e demais procedimentos médicos.

A carência é, portanto, uma espécie de margem de segurança da empresa de Planos de Saúde, para que o consumidor não contrate o plano já a fim de tratar uma doença e entre já gerando gastos.

Após o cumprimento dos períodos de carência, o Plano de Saúde deve oferecer tratamento irrestrito.

Em regra, o prazo ordinário de carência é de 300 dias para partos a termo e de 180 dias para situações eletivas. Em casos de urgência e emergência, o prazo de carência é de apenas 24 horas contadas a partir da contratação.

No caso de doenças preexistentes, a regra é um pouco diferente. Nesta situação, o usuário deverá observar o prazo de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Isto significa que para o tratamento daquela doença anterior à contratação do plano, o usuário terá algumas restrições de atendimento pelo período de até 24 meses.

O que é doença preexistente?

Define-se Doença Preexistente como qualquer tipo de doença ou lesão que o consumidor já saiba da existência antes da contratação do Plano de Saúde.

De forma mais clara, o critério que define Doença Preexistente é o conhecimento da existência da doença por parte do paciente ou de seu responsável legal antes da contratação do plano.

No caso, se o usuário estiver enfermo, porém não souber da existência da doença, ela não pode ser categorizada como Preexistente nos planos de saúde.

Exemplificando, se João contrata um Plano de Saúde e algum tempo depois se sente mal, realiza exames e se descobre um tumor, como João não tinha ciência de seu problema, isso não pode ser caracterizado como Doença Preexistente e consequentemente, o tratamento deverá ser coberto pelo Plano de Saúde.

Observe que a doença até já poderia existir, mas como o paciente não sabia de sua existência no momento da contratação, não poderá sofrer restrições de atendimento sob a justificativa de Doença Preexistente.

Outro detalhe importante é que cabe ao plano de saúde realizar perícia médica prévia no momento da contratação para identificar eventual Doença Preexistente. Se a operadora não tomou esta cautela, não poderá posteriormente negar cobertura alegando Doença Preexistente.

Doença Preexistente – O Plano de Saúde pode recusar o cliente?

Fique atento! Nenhum Plano de Saúde pode recusar clientes por Doença Preexistente. Isso é ilegal!

Quem define isso é a Lei de número 9.656/98, que regula os planos de saúde e seguros saúde.

A operadora pode estabelecer o período de Cobertura Parcial Temporária (CPT)por até 24 meses, mas em nenhuma hipótese pode recusar o cliente pelo motivo de Doença Preexistente.

Plano de saúde deve oferecer tratamento para Doença Preexistente?

Este também é um ponto importante. Muitos consumidores acreditam que se tem uma Doença Preexistente não podem utilizar o plano de saúde para nada durante o período de 24 meses.

Isto não é verdade.

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) se aplica apenas a exames e procedimentos de alta complexidade como cirurgias, internação em leito de UTI, ressonância magnética, etc.

Outros atendimentos como consultas médicas e exames simples, por exemplo, não estão sujeitos ao prazo da CPT, mesmo que relacionados a uma Doença Preexistente, valendo neste caso o período de carência comum de até 180 dias.

Advogado especialista em Planos de Saúde

Caso o paciente sofra restrições indevidas de cobertura sob a alegação de Doença Preexistente, é sempre conveniente buscar orientação jurídica de um advogado especialista em planos de saúde pois, em muitos casos, a negativa de cobertura é indevida e pode ser questionada.

 

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