Doença Preexistente no Plano de Saúde

Doença Preexistente no Plano de Saúde: descubra quais são as regras

Como funciona a questão de doença preexistente no plano de saúde? A resposta você descobre aqui no blog da Advocacia Bueno Brandão! 

Bom, primeiramente, vamos contextualizar o assunto… 

Quando contratamos um plano de saúde, é comum o questionamento a doenças preexistentes. 

Algumas operadoras podem até falar sobre um período de carência ou, mais precisamente, de Cobertura Parcial Temporária, de até 24 meses, para tratar a doença preexistente. É a famosa CPT.

Neste texto, vamos explicar como fica a situação de um usuário que contrate o plano de saúde, já tendo ou não alguma doença prévia.

Aproveite as informações e exija os seus direitos! 

O que é doença preexistente?

Define-se como doença preexistente qualquer tipo de doença ou lesão que o consumidor já saiba da existência (antes da contratação do plano de saúde).

De forma mais clara, o critério que define doença preexistente é o conhecimento da existência da doença, por parte do paciente ou de seu responsável legal, antes da contratação do plano.

No caso, se o usuário estiver enfermo, porém, não souber da existência da doença, ela não pode ser categorizada como preexistente nos planos de saúde.

Vale ressaltar que cabe ao plano de saúde realizar perícia médica prévia, no processo da contratação, para identificar eventual doença preexistente no plano de saúde. 

Se a operadora não tomou esta cautela, não poderá posteriormente negar cobertura alegando doença preexistente.

Doenças Preexistentes no Plano de Saúde: quais se enquadram?

Mas, afinal, quais podem ser consideradas as doenças preexistentes no plano de saúde? É claro que é importante tomar consciência dessa informação! 

Então, abaixo, confira algumas das doenças preexistentes mais comuns: 

  • anemia — causada pela diminuição de hemoglobina no sangue;
  • câncer — ocasionado por divisões incomuns das células; 
  • doenças cardíacas (como: hipertensão, angina, arritmia, insuficiência cardíaca, entre outras); 
  • diabetes — causada pelo aumento anormal de glicemia no sangue;
  • hérnia — consequência da má formação congênita ou, ainda, do enfraquecimento dos tecidos dos órgãos. 

Observação: a lista de doenças preexistentes, infelizmente, não termina aqui. Há outros casos, ainda. Deixamos alguns dos exemplos mais recorrentes. 

Como funciona a carência do Plano de Saúde para Doença Preexistente

Como funciona a carência do Plano de Saúde para Doença Preexistente?

A carência é um período predeterminado, que o usuário deve observar, após a contratação — para que possa ter acesso irrestrito a consultas, exames, cirurgia e demais procedimentos médicos.

A carência é, portanto, uma espécie de margem de segurança da empresa de planos de saúde, para que o consumidor não contrate o plano já a fim de tratar uma doença e entre já gerando gastos.

Após o cumprimento dos períodos de carência, o plano de saúde deve oferecer tratamento irrestrito.

Em regra, o prazo ordinário de carência é de 300 dias, para partos a termo, e de 180 dias para situações eletivas

Em casos de urgência e emergência, o prazo de carência é de apenas 24 horas contadas a partir da contratação.

No caso de doenças preexistentes no plano de saúde, a regra é um pouco diferente. Nesta situação, o usuário deverá observar o prazo de Cobertura Parcial Temporária (CPT)

Isso significa que para o tratamento daquela doença anterior à contratação do plano, o usuário terá algumas restrições de atendimento pelo período de até 24 meses.

Como o Plano de Saúde descobre a doença preexistente do cliente?

O que o plano de saúde pode fazer é solicitar uma perícia médica. Então, o cliente passa por consultas e exames, para investigar seu estado de saúde. 

Qualquer tipo de doença vai aparecer nos resultados das investigações. Dessa forma, o plano de saúde consegue tomar ciência de alguma doença preexistente, se for o caso. 

O que ocorre se a doença preexistente for descoberta após contratar o plano de saúde?

Se a doença for descoberta após a contratação do plano de saúde, ela não pode ser considerada preexistente. 

Exemplificando: imagine que um cliente contrata um plano de saúde. Algum tempo depois, essa pessoa se sente mal, realiza exames e se descobre um tumor.  

Como ela não tinha ciência de seu problema, isso não pode ser caracterizado como doença preexistente e, consequentemente, o tratamento deverá ser coberto pelo Plano de Saúde.

Observe que a doença até já poderia existir, mas como o paciente não sabia de sua existência no momento da contratação, não poderá sofrer restrições de atendimento sob a justificativa de doença preexistente.

O plano, então, não pode restringir os serviços de saúde.  

Doença Preexistente – O Plano de Saúde pode recusar o cliente?

Fique atento! Nenhum plano de saúde pode recusar clientes por doença preexistente. Isso é ilegal!

Quem define isso é a Lei de número 9.656/98, que regula os planos de saúde e seguros saúde.

A operadora pode estabelecer o período de Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses, mas, em nenhuma hipótese, pode recusar o cliente pelo motivo de doença preexistente.

Plano de saúde deve oferecer tratamento para Doença Preexistente?

Este também é um ponto importante… Muitos consumidores acreditam que, se têm uma doença preexistente, não podem utilizar o plano de saúde para nada durante o período de 24 meses.

Isto não é verdade.

A Cobertura Parcial Temporária (CPT) se aplica, apenas, a exames e procedimentos de alta complexidade. como: cirurgias, internação em leito de UTI, ressonância magnética, etc.

Outros atendimentos, como consultas médicas e exames simples, por exemplo, não estão sujeitos ao prazo da CPT — mesmo que relacionados a uma doença preexistente, valendo, neste caso, o período de carência comum de até 180 dias.

Plano de saúde deve oferecer tratamento para Doença Preexistente

Advogado especialista em Planos de Saúde

Caso o paciente sofra restrições indevidas de cobertura sob a alegação de doença preexistente, é sempre conveniente buscar orientação jurídica de um advogado especialista em planos de saúde.

Isso, porque, em muitos casos, a negativa de cobertura é indevida e pode ser questionada

Então, qualquer problema sobre doenças preexistentes no plano de saúde, consulte um advogado especialista! 

A Bueno Brandão Advocacia é especialista em Saúde.  Conte com os melhores profissionais! 

Conclusão

Neste conteúdo, você pôde saber mais sobre doenças preexistentes nos planos de saúde. 

A grande questão é que, a enfermidade só pode ser considerada como preexistente, se o paciente souber dela (antes da contratação do plano). 

E, ainda que o paciente já saiba, nenhum convênio pode rejeitar um cliente, por conta de doença preexistente. 

Quem tiver problemas para conseguir a prestação de serviços de saúde, deve procurar um advogado especialista

Conte com toda a tradição e experiência da Bueno Brandão Advocacia! 

 

Fale com um advogado especialista em Saúde